市人力资源和社会保障局

一、参保范围和对象：

本市行政区域内的各类小学、中学、高中和职业学校、特殊教育学校的在校学生，以及在本市的各类高等院校中的在校大学生，均应参加宜兴市居民基本医疗保险。

二、参保缴费时间和医疗待遇期限：

参保学生应于2018年9月2日新学年开学报名时，一次性足额缴纳学生个人应缴的医疗保险费，医疗保险待遇期限为2019年的1月1日至12月31日，以入院日期为准。

三、参保学生的筹资标准：

属地我市行政区域内的高等院校在校大学生，按照每年每人580元的标准筹资，其中市级以上财政补助450元，大学生个人缴纳130元。本行政区域内的其他各类在校中小学生，按照每年每人650元的标准筹资，其中市级以上财政补助450元，学生个人缴纳200元。对于建档立卡的困难学生、特殊教育学校的学生和符合本市民政部门核定的低保家庭的学生子女，其个人缴费部分由市级财政全额补助。

学年中途由市外转入本市的学生，由转入学校及时做好登记和个人缴费部分的代征工作，医保费以年度标准缴纳。由学校将参保资料和缴费票据复印件汇总至市教育局相关部门审核、确认，再由市教育局及时报至市医保中心办理参保手续。学校负责将医保费直接解交至市居民基本医保基金收入专户。自医保中心办理参保手续之日起按规定享受医疗待遇。学年中途转出市外的学生，所缴医保费不予退还，缴费当年符合要求的医疗待遇仍可享受。

四、参保学生医疗保险待遇：

1、参保学生因病在本市定点医疗机构发生的符合医保支付范围的门诊医疗费用，由医保基金支付50%，年度内医保基金累计支付不超过400元。

2、参保学生因非第三者责任造成的意外伤害，在本市定点医疗机构发生的符合医保范围的门诊医疗费用，在一个医保年度内，累计超过30元以上，1000元以下的，由医保基金支付70%，个人负担30%，累计超过1000元以上的部分医保基金不予支付。

3、参保学生患有下列特殊病种之一的，可按规定享受特殊病种的门诊医疗费用结算待遇。（1）恶性肿瘤患者在门诊进行的化学治疗、放射治疗；（2）尿毒症患者在门诊进行的血透治疗、腹透治疗；（3）器官、组织移植患者在门诊进行的抗排异治疗；（4）血友病患者在门诊进行的相关治疗；（5）再生障碍性贫血患者在门诊进行的相关治疗；（6）精神病患者在门诊进行的相关治疗。

4、参保学生因病在本市发生的住院医疗费用或符合以上特殊病种门诊医疗规定的，在一个医保年度内，在设定的起付标准以上、最高支付限额以下符合居民基本医保支付范围的医疗费用，居民基本医保基金分别给予不同的补助比例。具体见下表：

5、参保学生因病前往市外公立医疗机构就诊，其发生的符合居民基本医保支付范围的住院医疗费用参照市内三级医疗机构规定结报；前往市外非公立医疗机构就诊，若该医疗机构被确定为就医地医保定点单位，其发生的符合居民基本医保支付范围的住院医疗费用，基金支付55%；否则医保基金不予支付。

在年度内参保学生住院（含特殊病种门诊）医疗的医保基金最高支付限额为20万元。 

五、医疗保险待遇结算方式

1、参保学生在本市定点医疗机构门诊和住院治疗时，应持《社会保障卡》办理门诊挂号和住院入院手续，结算时用《社会保障卡》直接结算，按上述规定结报医疗费用，本人支付应自负的部分。

2、参保学生因非第三者责任造成意外伤害而在公立医疗机构发生的门诊医疗费用，由本人先垫付现金。治疗结束后，经医保中心管理科审批登记，可持《登记、审批（核）表》、《社会保障卡》、门诊病历、医疗费用发票原件等资料到医疗保险经办机构按规定结报。

3、参保学生患特殊病种在公立医疗机构发生的门诊特定药品、治疗项目等医疗费用，本人先垫付现金，治疗结束后，持《社会保障卡》、门诊病历、门诊发票原件等资料到医疗保险经办机构按特殊病种门诊规定结报。首次结报时需提供确诊为特殊病种的有关资料（如出院记录、病理报告等）进行备案登记。

4、参保学生因病情需要前往市外医疗机构住院治疗的（属于非公立医疗机构，需提供就医地医保经办机构确定为医保定点单位的证明材料），先由个人垫付现金。治疗结束后，可持《社会保障卡》、本人或本人和代办人身份证、出院记录（小结）、医疗费用清单和有效票据等资料到医疗保险经办机构按上述规定结报。

5、参保学生发生的住院医疗费用原则上在本年度内结报，最长延期结算时间不超过一个医保年度。

六、大病保险待遇享受规定

1、2019年对参保学生在当年度内发生的符合住院的合规费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人负担累计超过2万元以上的部分，由大病保险基金按比例补偿，设定为2万元以上至10万元（含10万元）的部分，按50%比例补助；10万元以上的部分，按60%比例补助。大病保险与基本医疗保险同步结算。

2、2019年对参加居民基本医疗保险的城乡困难群体，大病保险起付线降低50%，各分段报销比例比普通参保人员提高5个百分点。

3、上述合规费用是指符合宜兴市居民基本医疗保险参照执行的《宜兴市城乡居民医疗保险药品目录》和相关政策规定并在年度最高支付限额补偿范围内的医疗费用（全自费除外）。

4、同一年度内同一参保人员参加的医保险种如发生变化，大病保险数据分开统计，分别结算。