市医疗保障局

　　市政府关于印发《宜兴市职工基本医疗保险规定（修订稿）》的通知

　　各镇人民政府，环科园、经济技术开发区管委会，市各街道办事处，市各委办局，市各直属单位：

　　经市政府同意，现将《宜兴市职工基本医疗保险规定（修订稿）》印发给你们，请认真对照执行。

　　宜兴市人民政府

　　2019年4月30日

　　宜兴市职工基本医疗保险规定（修订稿）

　　第一章  总 则

　　第一条    为适应社会经济发展需要，进一步完善职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求,根据《社会保险法》和《国务院关于建立职工基本医疗保险制度的决定》、省政府《关于江苏省职工医疗保险制度改革的实施意见》以及《无锡市职工基本医疗保险暂行规定》，结合本市实际，制定本规定。

　　第二条    职工基本医疗保险保障待遇和筹资水平应与本市经济社会发展的水平相适应，权利与义务相对应，实行社会统筹与个人账户相结合的办法，建立以职工基本医疗保险为主、职工补充医疗保险等为辅，资金筹集多渠道、保障功能多层次的职工医疗保障体系。

　　职工补充医疗保险、公务员医疗补助办法另行制定。

　　第三条    用人单位及其职工（含退休人员）应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按规定缴纳基本医疗保险费。医疗保险基金实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

　　第四条   市医疗保障部门是本市职工基本医疗保险行政主管部门，负责本市职工基本医疗保险有关政策的调研拟定、组织实施、协调指导和监督管理。市医疗保障部门下属的医疗保险管理中心（以下简称经办机构）是本市职工基本医疗保险的经办机构，负责职工基本医疗保险基金的筹集、结算和管理。

　　市发改、卫健、市场监督、财政、税务、审计等部门应当按照各自职责，配合做好职工基本医疗保险工作。

　　第二章    范围和对象

　　第五条  本规定适用于本市行政区域内所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其所有在职职工、退休(职)人员（以下统称参保人员）。

　　外商投资企业（含港、澳、台资企业）和境外单位驻宜机构中的外籍人员，也适用本规定。

　　第六条  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险，由个人按规定缴纳基本医疗保险费。

　　第七条   离休人员、老红军和一至六级革命伤残军人参加统筹医疗，由经办机构单独建账、单独核算、单独管理，医疗费支付不足部分，由市财政解决。

　　第三章  基金筹集

　　第八条  用人单位及其职工必须按照规定，按时足额缴纳职工基本医疗保险费。职工基本医疗保险费由用人单位按规定申报，经办机构负责审核，地税部门负责征收。

　　第九条   职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数，按缴费基数的8%缴纳；职工以本人工资收入为缴费基数，按缴费基数的2%缴纳，由单位代扣代缴；退休（职）人员个人不缴纳基本医疗保险费。

　　国家、省、无锡市对企业单位职工基本医疗保险的单位缴费比例有特别规定的从其规定。

　　第十条   职工工资低于全省上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资60％的，按全省上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的60％为缴费基数；职工工资超过全省上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数。

　　第十一条   职工符合基本养老保险规定的退休条件办理退休手续时，其职工基本医疗保险最低缴费年限（含视作医疗保险缴费年限）男不满25周年、女不满20周年，且医疗保险实际缴费年限不足10周年的，需按当年本市最低缴费基数和基本医疗保险单位缴费比例，由参保人员一次性缴满不足最低年限的医疗保险费后，方可自办理退休手续之次月起按规定享受退休（职）人员的医疗保险待遇。医疗保险费补缴部分不记个人医疗账户。

　　2003年7月1日前，基本养老保险规定的实际缴费年限和视同缴费年限可视作医疗保险缴费年限；机关事业单位工作人员符合国家规定的连续工龄可视作医疗保险的缴费年限。

　　第十二条  用人单位和职工按规定缴纳医疗保险费后，方可享受医疗保险待遇。因单位原因累计欠缴医疗保险费3个月以上，该单位职工发生的医疗费用统筹基金暂不予支付，个人账户余额可继续使用，由此影响职工医疗保险待遇的，相关责任由职工所在单位承担。足额补缴欠缴的医疗保险费后，方可按规定继续享受医疗保险待遇。

　　第十三条   用人单位撤销、合并、兼并、转让时，应当在规定期限内到经办机构办理医疗保险变更手续。破产企业应按照有关规定，优先清偿缴纳医疗保险费。

　　第十四条   机关和事业单位医疗保险费按原资金渠道解决；企业单位医疗保险费从职工福利费中列支。

　　第四章  个人账户和统筹基金

　　第十五条   职工基本医疗保险基金由个人账户资金和统筹基金组成。个人账户资金和统筹基金分别核算，不得互相挤占。

　　第十六条   职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，按参保人员不同年龄段分比例记入个人账户后的部分，用于建立统筹基金。

　　第十七条   个人账户的本金和利息归个人所有，用于本人的医疗支出，不得挪作他用，可以结转使用和继承。参保人员跨统筹地区流动时，应及时到经办机构办理医疗保险转移手续，个人账户余额随同转移。参保人员因死亡等原因需要办理医疗保险关系注销手续的，其个人账户余额可一次性结算。

　　第十八条   个人账户资金主要用于支付门诊医疗费用和定点零售药店购药。上年个人账户的结余部分可用于支付当年住院的自负部分。

　　第十九条   统筹基金主要用于支付参保人员住院以及特殊病种门诊治疗等，在起付标准以上、最高支付限额以下部分的医疗费用。

　　第二十条   统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。不同级别的定点医疗机构，确定不同的统筹基金起付标准。

　　统筹基金最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的6倍左右。

　　第二十一条   统筹基金支付按照分段计算、累加支付的原则，在不同的支付段，不同级别的医疗机构，确定不同的统筹基金支付比例和个人自付比例，并对退休（职）人员给予适当照顾。

　　第五章  医疗保险待遇

　　第二十二条   参保人员凭《社会保障卡》在定点医疗机构就医、定点零售药店购药，可直接划卡结算，并按规定支付应由个人负担的医疗费用。

　　第二十三条   参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围内的住院（含特殊病种特定治疗项目发生的门诊）医疗费用，在起付标准以下的部分由个人自付或用上年结余的个人账户资金支付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金和个人按规定比例分担。最高支付限额以上的医疗费用由职工补充医疗保险基金或公务员医疗补助经费按比例支付。

　　第二十四条   参保人员在一个医保年度内多次住院的，从第二次住院起，其起付标准按首次住院起付标准的25%逐次递减，第四次及以上住院时其起付标准按首次住院起付标准的25%计算。

　　第二十五条   参保人员因诊治需要转外地医疗机构就医的，须由授权的定点医疗机构填写《宜兴市医疗保险转诊转院审批表》，由经办机构同意并登记备案。转市外就医的可申请异地联网结算（需办理备案手续），未能联网结算的先由个人垫付，凭《宜兴市医疗保险转诊转院审批表》、社会保障卡、结报人身份证、外地诊治医疗机构的门诊病历、出院小结、医疗费用明细清单及有效票据等，由经办机构按规定审核结报。

　　第二十六条   参保人员长期居住异地工作或生活的，可事先申请办理异地（居住地）定点医疗机构就医备案。备案后，可在居住地直接划卡结算。未能联网结算的先由个人垫付现金，凭本人《社会保障卡》、结报人身份证、外地诊治医疗机构的门诊病历、出院小结、医疗费用明细汇总清单及有效票据等，由经办机构按规定审核结报。

　　第二十七条   参保人员外出期间急诊，可在就近定点医疗机构就诊，凭社会保障卡、结报人身份证、门诊病历、急诊证明、出院小结、医疗费用明细清单及有效票据等，由经办机构按规定审核结报。

　　第六章  定点医疗机构和定点零售药店

　　第二十八条   基本医疗保险实行医疗机构和药品零售药店定点制度。医疗机构和零售药店的定点，实行公平合理、市场准入、规范运行和年度考核结算相结合的管理办法，并建立有责任、有约束的运行管理制度，形成小病在社区、大病进医院的合理就医分流导向机制，具体管理办法由市医保、卫健、市场监督等部门联合制定。

　　第二十九条   申请定点的医疗机构和零售药店，应根据统一规划，向市医保部门提出书面申请，并提供有关资料，由市医保部门会同卫健、市场监督等部门依据国家、省和无锡市有关规定进行审查，符合条件的获得定点医疗机构或定点零售药店资格，授予定点标牌，并向社会公布。

　　第三十条   社区、企事业单位的医疗卫生机构，取得定点医疗机构资格后，负责社区和本单位参保人员的相关医疗服务。

　　第三十一条   经办机构与定点医疗机构、定点零售药店应签订医疗保险定点服务协议，协议应当明确基本医疗保险的服务范围、项目和服务要求、结算办法等内容，同时约定双方的责任、权利和义务。

　　第三十二条   定点医疗机构和定点零售药店应严格执行基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及本市基本药物管理制度等有关政策规定。

　　第三十三条   定点医疗机构和定点零售药店必须建立与经办机构实时联网的计算机系统,统一使用经办机构提供的应用软件。定点医疗机构应当建立医疗费用清单制度，为患者提供门诊收费清单、住院一日清单和出院结算清单。

　　第三十四条   市医保部门应当会同卫健、市场监督等部门加强对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定和服务情况的监督、检查和考核。

　　第七章  医疗保险管理和监督

　　第三十五条   医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　第三十六条   市医保部门应当按照“总量控制、考核结算”的原则，加强医疗保险统筹基金费用的结算管理。

　　第三十七条   市医保、财政部门应加强对医疗保险基金的监督，建立和完善动态分析制度，确保基金安全有效运行。审计部门应定期对医疗保险基金收支情况进行审计。

　　经办机构应建立健全并严格执行医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，定期向市医保和财政部门报告基金的收支、运行情况。

　　用人单位每年应定期向职工公布本单位基本医疗保险费缴纳情况，接受职工的监督。

　　第三十八条   用人单位未按规定办理医疗保险参保登记，未按规定办理变更、注销手续，或者未按规定申报和缴纳医疗保险费的，市医保、人社、税务等部门应责令其限期改正，并依照有关规定给予处罚。

　　第三十九条   用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，由税务部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴的医疗保险费外，自欠缴之日起按日加收欠缴额万分之五的滞纳金。

　　第四十条   用人单位和参保人员违反规定骗取医疗保险待遇的，由市医保部门全额追回，根据情节轻重，对参保人员给予停止享受医疗统筹待遇6个月以上12个月以下的处理，并按有关规定处以罚款。

　　第四十一条   定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由市医保部门根据情节轻重给予通报批评、限期改正、暂停直至取消定点资格。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四十二条   经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守致使医疗保险基金流失的，由市医保部门追回流失的基金，对直接负责的主管人员和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第八章  附  则

　　第四十三条   参保职工因工伤残及患职业病的医疗费用，女职工生育的医疗费用，按工伤、生育保险的相关规定执行。

　　第四十四条  职工医疗保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日。

　　第四十五条   本规定自2019年5月1日起施行。

　　第四十六条   市医保部门应当会同市财政、卫健、人社等部门同步修订实施细则，经市人民政府批准后执行。