市医疗保障局

各设区市医疗保障局，昆山市、泰兴市、沭阳县医疗保障局:

　　打击欺诈骗保，维护基金安全是医保工作的头等大事。为贯彻落实《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）文件和省“医疗保障基金监管年”（以下简称“基金监管年”）工作安排，在全省范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作（以下简称专项治理），现就有关事项通知如下：

　　一、进一步明确专项治理工作目标。在2018年打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及专项行动“回头看”的基础上，今年4-11月在全省开展打击欺诈骗保专项治理工作，各地要结合实际，针对薄弱环节，将定点医药机构作为重点，深入打击欺诈骗保行为，巩固基金监管高压态势，防范违法违规行为再度抬头。

　　二、更加突出专项治理工作重点。各地要结合去年打击欺诈骗保专项行动及“回头看”过程中发现的欺诈骗保新行为、新形式，继续加大打击力度，有针对性地确定打击重点。重点打击二级及以上定点医疗机构虚记多记药品、诊疗项目和耗材费用，违反物价收费规定，诊断升级和不合理诊疗等行为；基层定点医疗机构低标准诱导住院、挂床住院等行为；定点零售药店留存、盗刷、冒用参保人员社保卡等行为。医保经办机构重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用等行为。

　　三、严格执行专项治理各项工作要求。各地要在4月初根据省局“基金监管年”实施方案，结合本地实际，进一步细化专项治理工作方案，按照时序进度推进各项工作。4-8月各地要加大检查力度，提高突击检查、交叉检查频率，检查医药机构违法违规行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖；要用好现代信息技术，特别是大数据，实现医疗费用初审全覆盖；用好第三方力量，加大协查力度，重点对住院医疗费用和手工报销的大额费用加大复审力度，复审比例不得低于5%。要落实举报奖励政策，激发群众参与监督热情，提高群众参与度。10月底前省医保局将通过查过程、查台账、查广度、查深度，开展抽查复查工作。

　　四、及时反馈专项治理工作动态。各地要严格落实要情报告制度，对已查处的涉案金额5万元以上的，或移交公安机关的，或可能引起舆论关注的重大案件的，各地要在案件办结或移交公安机关后2个工作日内，将有关情况及时报省医疗保障局。各设区市于4月15日前上报本地“基金监管年”实施方案，并确定联系人；每季第一个月6日前上报上季度专项治理工作进展，重点目标检查情况等；10月20日前上报专项治理总结，并按季度（年）填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表》。

　　五、正确认识开展“基金监管年”活动与专项治理两者的关系。专项治理是对欺诈骗保行为集中力量、集中时间进行打击的一项具体工作，是巩固高压态势的重要举措，也是实施“基金监管年”的一项重要工作，其重在治标；开展“基金监管年”活动，着力建立健全基金监管体系，构建“不敢违、不能违、不愿违”的长效监管机制，其重在治本。两者之间标本兼治，目标一致，缺一不可，相互促进。各地要两手抓，两手都要硬，切实把专项治理工作抓实抓细，抓出成效；组织实施好“基金监管年”各项工作，维护基金安全，提高基金效益，保障医疗保障事业可持续发展。

　　省医疗保障局基金监督处联系人：陈长；联系电话（传真）：025-83290275。

　　附件：1. 打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表（处理结果表）

　　           2.打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表（违规行为表）

　　江苏省医疗保障局

　　2019年4月3日