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江苏省医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作的通知
来源:市医疗保障局 时间:2019-05-15 14:24:28 浏览次数: 字号:[ ]

各设区市医疗保障局,昆山市、泰兴市、沭阳县医疗保障局:

  打击欺诈骗保,维护基金安全是医保工作的头等大事。为贯彻落实《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)文件和省“医疗保障基金监管年”(以下简称“基金监管年”)工作安排,在全省范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作(以下简称专项治理),现就有关事项通知如下:

  一、进一步明确专项治理工作目标。在2018年打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及专项行动“回头看”的基础上,今年4-11月在全省开展打击欺诈骗保专项治理工作,各地要结合实际,针对薄弱环节,将定点医药机构作为重点,深入打击欺诈骗保行为,巩固基金监管高压态势,防范违法违规行为再度抬头。

  二、更加突出专项治理工作重点。各地要结合去年打击欺诈骗保专项行动及“回头看”过程中发现的欺诈骗保新行为、新形式,继续加大打击力度,有针对性地确定打击重点。重点打击二级及以上定点医疗机构虚记多记药品、诊疗项目和耗材费用,违反物价收费规定,诊断升级和不合理诊疗等行为;基层定点医疗机构低标准诱导住院、挂床住院等行为;定点零售药店留存、盗刷、冒用参保人员社保卡等行为。医保经办机构重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用等行为。

  三、严格执行专项治理各项工作要求。各地要在4月初根据省局“基金监管年”实施方案,结合本地实际,进一步细化专项治理工作方案,按照时序进度推进各项工作。4-8月各地要加大检查力度,提高突击检查、交叉检查频率,检查医药机构违法违规行为,实现定点医药机构现场检查全覆盖;要用好现代信息技术,特别是大数据,实现医疗费用初审全覆盖;用好第三方力量,加大协查力度,重点对住院医疗费用和手工报销的大额费用加大复审力度,复审比例不得低于5%。要落实举报奖励政策,激发群众参与监督热情,提高群众参与度。10月底前省医保局将通过查过程、查台账、查广度、查深度,开展抽查复查工作。

  四、及时反馈专项治理工作动态。各地要严格落实要情报告制度,对已查处的涉案金额5万元以上的,或移交公安机关的,或可能引起舆论关注的重大案件的,各地要在案件办结或移交公安机关后2个工作日内,将有关情况及时报省医疗保障局。各设区市于4月15日前上报本地“基金监管年”实施方案,并确定联系人;每季第一个月6日前上报上季度专项治理工作进展,重点目标检查情况等;10月20日前上报专项治理总结,并按季度(年)填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表》。

  五、正确认识开展“基金监管年”活动与专项治理两者的关系。专项治理是对欺诈骗保行为集中力量、集中时间进行打击的一项具体工作,是巩固高压态势的重要举措,也是实施“基金监管年”的一项重要工作,其重在治标;开展“基金监管年”活动,着力建立健全基金监管体系,构建“不敢违、不能违、不愿违”的长效监管机制,其重在治本。两者之间标本兼治,目标一致,缺一不可,相互促进。各地要两手抓,两手都要硬,切实把专项治理工作抓实抓细,抓出成效;组织实施好“基金监管年”各项工作,维护基金安全,提高基金效益,保障医疗保障事业可持续发展。

  省医疗保障局基金监督处联系人:陈长;联系电话(传真):025-83290275。

  附件:1. 打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表(处理结果表)

             2.打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表(违规行为表)

  江苏省医疗保障局

  2019年4月3日