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市政府关于印发《宜兴市居民基本医疗保险办法(修订稿)》的通知
来源:宜兴市人民政府 时间:2019-10-29 10:06:57 浏览次数: 字号:[ ]
索引号 014046317/2019-03598 生成日期 2019-10-29 公开日期 2019-10-29
文件编号 公开时限 长期公开
发布机构 宜兴市人民政府 公开形式 网站、文件、政府公报
公开方式 主动公开 公开范围 面向社会
效力状况 有效 公开程序 部门编制,经办公室审核后公开
主题(一) 卫生、体育 主题(二) 医药管理 体裁 通知
关键词 管理,调整,医疗,医药 分类词 经济管理,卫生
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内容概述 市政府关于印发《宜兴市居民基本医疗保险办法(修订稿)》的通知 各镇人民政府,环科园、经济技术开发区管委会,市各街道办事处,市各委办局,市各直属单位:        经市政府同意,现将《宜兴市居民基本医疗保险办法(修订稿)》印发给你们


市政府关于印发《宜兴市居民基本医疗保险办法(修订稿)》的通知

各镇人民政府,环科园、经济技术开发区管委会,市各街道办事处,市各委办局,市各直属单位:
       经市政府同意,现将《宜兴市居民基本医疗保险办法(修订稿)》印发给你们,请认真遵照执行。

宜兴市人民政府
2019年4月29日

宜兴市居民基本医疗保险办法(修订稿)

第一章  总  则
第一条  为完善城乡居民基本医疗保障体系,根据《无锡市区居民基本医疗保险暂行办法》(锡政发[2010]156号)的有关精神,制定本办法。
第二条  本办法适用于本市行政区域范围内职工基本医疗保险制度覆盖以外的下列人员:
(一)本市户籍的城镇和农村居民;
(二)本市行政区域各类学校(包括中、小学校,职业技工学校和高等院校,下同)的在校学生;
(三)本市规定的其他人员。
纳入离休干部和一至六级(二等乙级)革命伤残军人医疗费用统筹对象的人员除外。
第三条  居民基本医疗保险(以下简称居民医保)遵循以下原则:
(一)保障待遇和筹资水平与经济发展水平相适应;
(二)权利与义务相对应,个人缴费与财政补助相结合;
(三)定点就医,属地管理;
(四)医疗保险基金以收定支,收支平衡,略有节余。
第四条  市人民政府统筹管理全市居民医保工作。
市医疗保障部门负责居民医保的政策制定、组织实施工作。下属的市医疗保险管理中心(以下简称医保中心)负责政策宣传、结算支付和基金管理等工作,并委托中国人寿保险股份有限公司宜兴支公司进行结报补偿等业务管理,其下设城乡居民医疗保险业务管理中心(简称业管中心),具体承办相关业务。
市卫健部门负责定点医疗机构的医疗服务管理,合理控制医疗费用。
市教育部门负责宣传、组织和发动各类学校在校学生参加居民医保,做好参保学生基础信息申报,并配合做好收缴等相关工作。
市财政部门负责居民医保参保补助资金的筹集和基金的监督管理。
市税务部门负责做好居民医保基金的收缴工作。
市民政部门、退役军人部门、市残疾人联合会和市总工会负责本规定资助对象的身份确认和证明提供,并督促其参保。
市审计监察部门负责对居民医保基金的使用和管理进行审计和纪律监督。
各镇(园区、街道)负责宣传、组织和发动所属镇(园区、街道)居民参加居民医保,做好参保对象基础信息申报和个人缴费部分的收缴工作,并指导和督促做好居民医保相关工作。

第二章   医保基金
第五条  居民医保基金由下列各项构成:
(一)居民缴纳的基本医疗保险费;
(二)各级财政补助的资金;
(三)社会捐赠资金;
(四)利息收入;
(五)其他收入。
第六条  居民医保基金纳入社会保险基金财政专户管理,按照居民医保规定的保障待遇列支,专款专用,任何部门、单位和个人不得挪用。居民医保业务的工作经费(含参保代办经费)由财政预算安排。
第七条  居民医保基金当年出现超支时,首先动用历年滚存结余资金;历年结余资金不足支付的,由市政府协调解决。
第八条  居民医保基金实行收支两条线管理,并建立健全居民医保基金预决算制度,促进基金管理的规范化、制度化。

第三章  基金筹集
第九条  居民医保以年度为单位进行医保费筹集,医保费按时足额一次性缴纳。居民医保年度设定为每年的1月1日至12月31日。
第十条    参保人员筹资标准由个人缴费与财政补贴组成。具体标准根据每年市政府筹资标准执行。
第十一条  本市行政区域内各类学校的在校学生的收缴工作,由市教育局协助收缴。在学校新学年开学报名时,各学校应当按照本办法规定,做好本校参加居民医保学生的登记、申报和参保学生个人缴费部分的统一代征等工作。
第十二条  其他参保对象的个人自负部分医保费收缴工作由税务部门、各镇(园区、街道)具体负责。鼓励经济较好的行政村对纯农业人口的自负部分进行适当补贴。
第十三条  参保对象符合最低生活保障对象、城市“三无”对象、农村五保对象、孤儿、享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精减退职职工、重点优抚对象和市总工会核定的城镇特困职工以及特殊学校学生和符合最低生活保障家庭的学生子女均可凭有效证件免费参加居民医保。特殊学校学生和符合最低生活保障家庭的学生子女的个人自负部分由市级财政全额补助,其他符合免费条件参保对象的个人自负部分由各镇(园区、街道)或村(社区)财政承担。
第十四条  各镇(园区、街道)、学校必须做好充分的宣传发动工作,做到应保尽保。
第十五条  实行基金征缴入库日制度,即限定每年的9月1日至12月31日为征缴入库日,补偿期限为下一年的1月1日至12月31日,以入院日期为准。参保学生取消原“过渡期”(9月至12月)内的相关政策规定。
第十六条  学年中途由市外转入本市的学生,由转入学校及时做好登记参保工作,医保费以年度标准缴纳至市居民医保基金收入专户。自至医保中心办理参保手续之日起按规定享受医疗待遇。
第十七条  具备本市户籍新生儿在出生之日起、外地迁入的居民在户籍迁入之日起、未领取失业保险金或领取失业保险金期满的失业人员从失业或领取失业保险金期满之日起90天内到本人户籍所在地的村(社区)以年度筹资标准缴费参保。逾期不办理的,取消当年度办理资格。
各村(社区)应及时将参保资料和缴费票据复印件汇总至镇(园区、街道)相关部门审核、确认,再由镇(园区、街道)及时报至业管中心办理参保手续。医保费以年度标准缴纳至市居民医保基金收入专户。
参保对象按上述规定参保缴费的,新生儿自出生之日起按规定享受医疗待遇,其他人员至经办机构办理参保手续之日起按规定享受医疗待遇。
第十八条  居民医保基金收缴时,以村(社区)、学校为单位统计、汇总,详细真实填写各类报表。
 
第四章  保障待遇
第十九条  参保对象享受医保待遇按照“权利与义务相对应,保障待遇与筹资水平相适应”的原则确定。
第二十条  本市行政区域内各类学校的在校学生的医疗待遇。
(一)参保学生发生的门诊医疗费用,按下列规定享受相应的居民医保医疗待遇。
1、参保学生在定点医疗机构发生的符合医保支付范围的门诊医疗费用,由居民医保基金支付50%,年度内居民医保基金累计支付不超过400元。
2、参保学生因非第三者责任造成的意外伤害,在定点医疗机构发生的符合医保支付范围的门诊医疗费用,年度内累计超过30元以上,1000元以内的医疗费用,由居民医保基金支付70%。
(二)参保学生因住院以及特殊病种门诊治疗发生的符合医保支付范围的医疗费用,按规定享受相应的居民医保医疗待遇。
1、学生医保特殊病种门诊治疗包括:
患恶性肿瘤在门诊进行的化学治疗、放射治疗;患严重尿毒症在门诊进行的血透治疗和腹透治疗;肾移植后在门诊进行的抗排异治疗;血友病;再生障碍性贫血;精神病。特殊病种的具体用药范围和诊断依据按原规定执行。
2、住院起付标准为:一级医疗机构为200元,二级医疗机构为300元,三级医疗机构为400元。住院一次计算一次。特殊病种门诊治疗的起付标准为300元,一个年度计算一次。
3、住院以及特殊病种门诊治疗发生的医保支付范围的医疗费用,年度内居民医保基金的最高支付限额为20万元。
4、住院以及特殊病种门诊治疗发生的在起付标准以上、最高支付限额以下符合医疗保险支付范围的医疗费用,按就医医院的不同级别,设置不同的居民医保基金和个人负担比例。
在一级医疗机构的医疗费用,居民医保基金支付90%;
在二级医疗机构的医疗费用,居民医保基金支付80%;
在三级医疗机构的医疗费用,居民医保基金支付70%;
第二十一条  其他居民参加居民医保的医疗待遇。
(一)参保对象发生的门诊医疗费用,按下列规定享受相应的居民医保医疗待遇。
1、普通门诊医疗补助。
(1)普通门诊医疗补助范围:参保对象在本市定点医疗机构门诊时发生的药品可报费用(即属于宜兴市居民医疗保险补偿范围内的费用,下同)和普通门诊诊查费。
不予补偿范围包括:治疗费、化验费、检查费、健康体检费等;因镶牙、口腔正畸、美容治疗等非医疗性服务所发生的门诊药品费用;流产、性病、不育(孕)症、性功能障碍、妊娠反应及各类人工终止妊娠等所发生的门诊药品费用;自购药品、市外及非定点医疗机构的门诊药品费用。
(2)普通门诊医疗补助标准:按可报费用的50%结报补偿;每人每日享受一次刷卡补偿,且单次补偿限额40元;每人每年累计最高补偿额400元。
(二)参保对象因住院治疗发生的符合居民医保支付范围的医疗费用,按规定享受相应的居民医保医疗待遇。
1、住院起付标准为:社区卫生服务中心为300元,一、二级医疗机构为500元,市内三级医疗机构为800元,市外医疗机构1000元。住院一次计算一次。
2、住院治疗发生的符合居民医保支付范围的医疗费用,年度内居民医保基金的最高支付限额为20万元。
3、住院治疗发生的在起付标准以上、最高支付限额以下符合居民医疗保险支付范围的医疗费用,按就医医院的不同级别,设置不同的居民医保基金和个人负担比例。
在本市各镇社区卫生服务中心、一级医疗机构住院治疗的,居民医保基金支付80%。
在本市二级医疗机构住院治疗的,居民医保基金支付70%。
在本市三级医疗机构住院治疗的,居民医保基金支付65%。
在市外定点医疗机构住院治疗的,居民医保基金支付55%。
住院医疗总费用达到起付标准以上的,最低补偿额50元。
4、住院治疗按单病种限额结算补偿(详见《宜兴市新型农村合作医疗住院费用限额结算实施细则》宜合管办发〔2013〕5号和《关于开展我市基本医疗保险按病种付费工作的通知》宜人社发〔2018〕80号)。
5、城乡困难群体因病住院除正常结报外,凭有效证件还可以享受卫健、民政部门规定的二次补助。符合条件的门诊特殊病种和重大疾病还可以享受医疗救助,具体救助办法见(《宜兴市城乡居民医疗保险医疗救助实施办法》(宜卫发〔2013〕17号)文件。

第五章  市内就医管理
第二十二条  新增参加居民医保的学生或其他人员分别由参保学校或村(社区)按规定办理手续,领取《社会保障卡》,连续参保对象可继续使用《社会保障卡》,不需重新办卡。
第二十三条  参保对象的《社会保障卡》应由本人妥善保管,任何单位和个人不得伪造、出借、转让、冒用或涂改《社会保障卡》。在本统筹区内学籍变动、居住地址变动时,《社会保障卡》随同本人关系转移。如有遗失或损坏,应持本人或本人及代办人身份证到经办机构挂失和补办。
第二十四条  参保对象持《社会保障卡》可在本市定点医疗机构门诊挂号就医、配药,结算时用《社会保障卡》直接刷卡,并缴纳应由本人自负部分的医疗费用。
第二十五条  参保学生因非第三者责任造成意外伤害而在本市定点医疗机构发生的门诊医疗费用,由本人先垫付现金。治疗结束后,可持《社会保障卡》、门诊病历、医疗费用发票等资料到医疗保险经办机构按规定审核结报。
第二十六条   患特殊病种的参保学生或其家属持《社会保障卡》、二级以上医疗机构确诊的特殊病种病历资料(出院记录、病理报告单、疾病诊断书)原件,到经办机构进行特殊病种的确认、登记。经确认、登记后的参保学生在本市定点医疗机构发生的门诊医疗费用,由本人先垫付现金。治疗结束后,可持《社会保障卡》、门诊病历、医疗费用发票等资料到医疗保险经办机构按规定结报。
第二十七条  除学生以外的其他参保对象患有特殊病种的,在定点医疗机构发生门诊治疗的,符合规定的门诊有效票据和疾病诊断证明等相关材料,按季度(3月、6月、9月、12月)直接至市业管中心填写《宜兴市城乡居民医保特殊病种门诊补助申请表》,经审核后再按规定予以救助。
第二十八条  参保对象患病需住院治疗时,应持本人《社会保障卡》和身份证在本市定点医疗机构办理入院手续,结算时由《社会保障卡》直接结算,按规定享受相应待遇,缴纳应由本人自负部分的医疗费用。
第二十九条  参保对象在本市定点医疗机构住院治疗,因病情需转到市内上一级医院治疗时,下一级医院应开具转院单,主治医生或院领导在转院单上签署转院意见。

第六章   市外就医管理
第三十条  参保对象到无锡或江阴定点医疗机构就医时可办理“无锡大市一卡通”手续,办理后直接持本人《社会保障卡》和身份证在无锡或江阴定点医疗机构联网实时结算。
第三十一条  参保人员因受本市定点医疗机构的技术和设备条件限制,需要转无锡市外医院诊治时,应由授权转院定点医疗机构的主治医生填写《宜兴市医疗保险转诊转院审批表》,经该医疗机构医务科或医保科审批同意后将参保人员转院信息输入《宜兴市医疗保险结算系统》(参保学生不受转诊转院规定限制)。
第三十二条  目前授权转院的定点医疗机构有:宜兴市人民医院、宜兴市中医医院、宜兴市第二人民医院、宜兴市第三人民医院(限肿瘤病人)、宜兴市第五人民医院(限精神类病人)。
第三十三条  可转入市外诊疗的医疗机构需为当地医保定点单位,在其他医疗机构发生的医疗费用医保基金不予支付。
第三十四条  转市外医院诊疗的手续一次有效,再次转院必须重新办理审批手续。急诊、危重病人等因情况紧急,确需立即转外地医院抢救的,应由建议转院的医院领导(医务科或总值班)签署意见并及时到有关部门补办转院手续。患恶性肿瘤需在原手术医院进行系统性化疗、放疗的,可以不再办理转院手续。
第三十五条  参保人员经办理转院手续在市外定点医疗机构就医,发生的住院医疗费用可按相关规定办理异地联网结算。未办理异地联网结算的医疗费用先由本人垫付,出院后带《宜兴市医疗保险转诊转院审批表》、患者或患者及代办人身份证、《社会保障卡》、门诊病历、出院小结、医疗费用明细汇总清单及有效票据到经办机构办理审核结报。
第三十六条  参保人员未办理转院审批手续但市外就医前至经办机构办理转诊备案的,发生的住院医疗费用,也可按相关规定办理异地联网结算,未办理异地联网结算的医疗费用先由本人垫付,出院后带好患者或患者及代办人身份证、《社会保障卡》、门诊病历、出院小结、医疗费用明细汇总清单及有效票据到经办机构,对符合医保范围内的医疗费用先扣除10%的转院自负费用后,再按相关规定审核结报。
第三十七条 参保人员直接前往市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用先由本人垫付,出院后带好患者或患者及代办人身份证、《社会保障卡》、门诊病历、出院小结、医疗费用明细汇总清单及有效票据到经办机构,对符合医保范围内的医疗费用先扣除20%的转院自负费用后,再按相关规定审核结报。
第三十八条  参保人员长期居住异地工作或生活的,可凭异地居住证明材料申请办理异地(居住地)定点医疗机构就医备案。
长期居住在异地的参保人员应事先向医疗保险经办机构提出申请,填写《宜兴市异地就医登记备案表》,由医疗保险经办机构确认并备案,同时冻结其《社会保障卡》在本市及无锡大市的使用功能。
参保人员在办理异地就医手续时,可申请异地就医联网结算。办理后,可在就医地纳入异地联网结算的定点医疗机构按相关规定使用《社会保障卡》(以下简称“划卡”)就医、结算医疗费用。未能实现异地划卡的医疗费用先由本人垫付,出院后带好患者或患者及代办人身份证、《社会保障卡》、门诊病历、出院小结、医疗费用明细汇总清单及有效票据到医疗保险经办机构办理审核结报。
办理异地就医联网结算参保人员的住院起付标准、统筹基金支付比例、最高支付限额等按照参保地政策标准执行。
参保人员申请省内异地就医联网结算的,在就医地联网结算定点医疗机构发生的普通门诊和住院医疗费用均可划卡结算;参保人员申请跨省异地就医联网结算的,仅限结算住院医疗费用。
经办机构同意其约定异地安置的,冻结其《社会保障卡》在本市的统筹基金支付功能。
办理异地安置人员临时回本市,因病发生医疗费用的,对符合医保范围内的医疗费用先扣除10%的转院自负费用,再按相关规定审核结报。
第三十九条  凡需办理异地就医联网结算的参保人员,应持有江苏省人力资源和社会保障厅统一制发的《社会保障卡》(省卡)。
第四十条  办理异地安置人员回到本市居住或工作时,应及时到经办机构办理《社会保障卡》解冻手续,恢复其《社会保障卡》在本市的使用功能。
第四十一条  参保人员在市外发生下列情形的,可在市外定点医疗机构住院治疗,所发生的医疗费用由经办机构审核后按市外三级医疗机构标准结报。
(一)急性外伤;
(二)急腹症;
(三)突发高热(39℃以上);
(四)急性中毒、中暑、淹溺、烧伤、触电;
(五)各种急性大出血;
(六)突发性呼吸困难;
(七)各类休克;
(八)脑血管意外;
(九)急性脏器衰竭;
(十)急性过敏性疾病危及生命;
(十一)昏迷或有抽搐症状;
(十二)突发性视力障碍;
(十三)急性尿潴留;
(十四)剧烈呕吐和腹泻;
(十五)体腔内异物。
第七章   费用结算
第四十二条  为参保居民提供基本医疗服务的定点医疗机构应当与市医保中心签订医疗服务协议,认真执行居民医保的政策规定,自觉规范医疗服务行为。
医保中心应建立相应的管理制度,加强对定点医疗机构的管理考核,按照“总量控制、考核结算”的原则明确定点医疗机构的结算办法。
第四十三条  参保对象在门诊发生的药品可报费用,由定点医疗机构按门诊结报政策在收费时扣除报销部分,每月凭门诊发票(核对联)与业管中心结账。
第四十四条   参保对象在住院期间发生的符合规定的医疗费用,由定点医疗机构按住院结报政策在收费时扣除报销部分,每月按时将参保对象住院费用发票(核对联)、住院费用清单(病员或其家属签字)、病员身份证明等材料交所在医院专管员,经业管中心结算并由医保中心审核后,按基金包干办法和定点医院考核结果拨付垫付资金。
第四十五条   医保中心对原始凭证进行审核分析,从是否坚持合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理费用的原则出发,一旦发现问题及时研究处理。
  
第八章  监督管理
第四十六条  参保对象有下列行为之一的,由市医保中心责令其退还从居民医保基金中结报的医疗费用,并对直接责任人进行相应处理;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理:
(一)将本人的《社会保障卡》借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病的;
(二)伪造或冒用他人《社会保障卡》住院或办理门诊特殊疾病的;
(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领居民医保基金的;
(四)其他骗取医疗保险基金的行为。
第四十七条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由市医保中心按医疗服务协议管理要求责令其整改,并进行相应处理;情节严重的,由医保部门取消其定点医疗机构资格;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理:
(一)违反居民医保规定,使参保对象不能及时享受医保待遇的;
(二)将不符合住院条件的参保对象收住入院或将符合出院条件应予出院的参保对象继续滞留住院的;
(三)未按规定查验身份证明和《社会保障卡》导致他人冒名住院的;
(四)经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符或确属过度用药、诊疗的;
(五)采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的;
(六)其他违反居民医保规定,造成居民医保基金损失的。
第四十八条  市医保中心和业管中心的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守致使医疗保险基金流失的,由市医保部门追回流失的基金,对直接负责的主管人员和直接责任人员给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十九条  市医保局有权对定点医疗机构参保对象发生的医疗费用进行检查,各定点医疗机构应及时提供相关资料,积极配合检查。

第九章  其他规定
第五十条  职工基本医疗保险制度覆盖范围内的本市户籍灵活就业人员应积极参加职工基本医疗保险,参保缴费有困难的失业人员可参照本办法参加居民医保。
第五十一条  参保对象在参加职工基本医疗保险、职工生育保险和居民医保重叠期间,其待遇按职工基本医疗保险和职工生育保险规定享受。职工基本医疗保险和职工生育保险待遇按规定实行“免责期”的,其“免责期”内仍可享受居民医保规定的待遇。

第十章  附   则
第五十二条  本办法所称“可报费用”是指符合统筹地区居民基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围的医疗费用,境外(含港澳台地区)发生的医疗费用除外。
第五十三条  参保人员发生的医疗费用原则上在本医保结算年度内结报,最长延期结算时间不超过一个医保结算年度。
第五十四条  本办法自2019年5月1日起施行。