市医疗保障局

各定点护理院：

　　为贯彻市政府关于促进医养结合社会养老机构发展的精神，按照无锡市《关于扩大护理院纳入基本医疗保险定点管理的试行意见》（锡人社规发［2014］6号）、《宜兴市职工基本医疗保险规定（修订稿）》（宜政发［2019］58号）和《宜兴市定点医药机构考核结算办法》（宜医保发［2020］19号）的要求，结合我市实际，制定本试行办法。

　　一、定点护理院收治对象准入标准

　　（一）需符合的收治范围

　　1、神经系统疾病（如脑卒中、脑外伤后、严重颅内感染后等）致残，病情稳定不需要抢救的患者；

　　2、老年痴呆症患者；

　　3、截瘫无手术或其他治疗指征的卧床患者；

　　4、植物人；

　　5、脑瘫患者；

　　6、手术后病情稳定，但仍需住院护理的老年病人；

　　7、各种老年慢性疾病等，虽然病情稳定，但需要住院护理的老年病人；

　　8、临终关怀(HOSPICE CRAE；PALLIATIVE CARE)患者：凡是在现有的医疗技术水平条件下，无明确治疗手段，无法控制病情进展者，即视为晚期病人。

　　（二）医疗护理依赖程度

　　护理依赖程度参照原国家技术监督局颁布的《职工工伤与职业病残程度鉴定》标准分为完全护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖。以下生活自理范围六项均需护理者为完全护理依赖；六项中四项及以上需要护理者为大部分护理依赖。生活自理范围主要包括：①进食；②翻身；③大、小便；④穿衣；⑤洗漱；⑥自我移动等六项。

　　符合上述收治范围且达到完全护理依赖程度和大部分护理依赖程度的参保人员在定点护理院可以享受规定的待遇和相关费用结算。

　　二、医疗护理对象的审核确定

　　定点护理院应组建参保人员入院评估小组，评估小组由护理院分管业务院长、副高（含）以上职称的医师、主管护师（含）以上职称的护士、床位责任医师等人员组成，并分别填写《申请入院人员体格检查表》（见附件1）、《参保人员入院评估表》（见附件2），将符合条件的参保人员纳入医疗护理管理，并确定护理依赖程度。同时将符合医疗护理对象的相关情况报市医疗保险管理中心（以下简称经办机构）备案。

　　定点护理院对住院满一个月的参保人员治疗护理效果应当进行阶段评价，并如实填写《参保人员治疗阶段评价表》（见附件3）。对病情明显好转或稳定、符合出院条件的参保人员必须及时办理出院手续；对病情无明显好转或者加重的参保人员，应及时转院，以免延误救治。经办机构应及时跟踪评估、监督管理。

　　三、住院医疗费用结算办法

　　（一）参保人员护理住院医疗费用结算

　　参保人员在定点护理院发生的住院医疗及护理费用，原则上参照职工医疗保险和居民医疗保险待遇执行。住院统筹起付标准和个人自负比例暂按一级医疗机构的标准。符合规定的住院医疗及护理费用，应由个人负担的，由个人直接与定点护理院现金结算，其余应由医疗保险统筹基金承担的，由经办机构与定点护理院进行结算。长期住院的患者，以90天作为一个结算周期。

　　（二）护理住院医疗费用适用范围

　　1、列入基本医疗保险支付范围的常规化验、检查和治疗项目，收费价格参照一级医疗机构标准执行。

　　2、符合基本医疗保险目录范围的药品实行零差率收费。

　　（三）护理住院医疗费用支付方式

　　参保人员在定点护理院发生的住院医疗费用由经办机构按床日费用定额与其结算，实行月度预结、年度决算。

　　1、月度预结：当月根据定点护理院发生的符合医疗保险基金支付范围的实际费用，经办机构于次月按95%予以支付，预留5%进行年度考核结算。各定点护理院每月底如实申报当月在本护理院死亡的临终关怀参保人数，经办机构核准后按每人15天、每天35元标准（15天×35元=525元）给予护理院一次性补贴。

　　2、年度决算：每年度经审批符合护理住院的参保人员发生的住院医疗费总额不得超过按编制床位计算的最高限额，即床日费用定额标准×本护理院当年编制床位数×365天+本护理院当年死亡人数×15天×35元。床日费用定额标准暂定为80元/日。

　　对定点护理院符合规定的医疗费用，经办机构审核后，若全年实际医疗费用低于定额标准的，按实际发生费用结算；若高于定额标准的按照定额标准结算，超支部分由定点护理院承担。

　　全年结付医疗费用总额的5%按考核评分表（见附件4）进行年度考核结算。年度考核评分在90分（含90分）以上的，全额拨付预留费用，其中考核评分在95分以上的授予医保定点先进单位称号；年度考核评分在80-90分（含80分）之间的，每低1分扣减预留费用的2%；年度考核评分在70-80分（含70分）之间的，每低1分扣减预留费用的3%；年度考核评分在60-70分（含60分）之间的，每低1分扣减预留费用的5%，暂缓年终预留费用结算三个月并限期整改；年度考核评分在60分以下的，预留费用不予支付，终止医保服务协议并向社会公布。年终考核需扣减费用的，在考核后次月的结算费用中扣除。

　　四、定点护理院的管理

　　1、经办机构应加强对定点护理院的实时监控，加强对出院病历及费用清单的审核检查，对符合结算规定的住院医疗护理费用按月及时结付，对不符合规定的费用不予支付。

　　2、定点护理院应建立健全内部医疗保险管理制度，配备专职医疗保险管理人员，加强医疗保险政策的学习和宣传，并设置宣传栏。

　　3、定点护理院应严格掌握住院指征，经鉴定不符合医疗护理对象资格的患者发生的医疗护理费用不予支付；对患者要因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，不得将费用标准包干到每个患者；对病情复杂、治疗要求较高的患者，应及时转入定点医疗机构进行治疗；对经过护理治疗后达不到住院指征的患者，应及时办理出院手续。

　　4、定点护理院应严格区分医疗护理人员和养老人员，将医疗护理区和生活护理区物理隔离，分别设置，分开管理。

　　5、定点护理院变更机构名称、法定代表人、机构性质、所有制形式、地址、诊疗科目、核定床位数等需在相关部门同意并办理手续后30日内报经办机构办理变更手续。未按规定办理变更手续的，将暂缓结算三个月并在年度考核中予以扣分。

　　五、本试行办法从2020年1月1日起施行，以前规定与本试行意见不一致的，以本意见为准。

　　附件：

　　1、申请入院人员体格检查表.doc

　　2、参保人员入院评估表.doc

　　3、住院参保人员治疗阶段评价表.doc

　　4、定点护理考核评分表.doc

　　 宜兴市医疗保障局

　　 2020年4月28日