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守护百姓“救命钱” 曝光骗保典型案例
来源:市医疗保障局 时间:2020-07-27 15:51:00 浏览次数: 字号:[ ]

  医保惠民政策实施以来,患者看病难看病贵的问题得到了很大缓解,但也给一些不法机构和人员提供了可乘之机。在基层医疗机构,尤其是一些卫生院和民营医院,还存在挂床住院、虚构医疗服务、冒名报销、医保卡滥用、捏造受伤事实等行为。

  宜兴市医保局自成立以来,对医保基金监管工作高度重视,采取了一系列措施,以零容忍的态度重拳打击各类欺诈骗保行为。 

  案例:关于吴某某伪造意外受伤事实骗取医保基金案

  吴某某于2018年7月16日,经徐某某介绍,与盛某某、戴某某一起受常某某雇佣搬运板材,在卸货过程中不慎被木板压伤,后被徐某某送至宜兴市某定点医院治疗,入院后为了能通过职工医疗保险报销费用审核,谎称在自己家中搬板材过程中摔倒导致受伤,蒙骗医保外伤调查人员,吴某某于2018年7月16日至8月4日、2019年7月29日至8月4日先后二次在该定点医院住院治疗,合计骗取医疗保险基金20835.39元。

  2019年10月19日,吴某某在电视中看到宜兴市医保局关于打击欺诈骗保专项治理百日活动中相关医保政策的宣传,认识到自身的行为属于欺诈骗保行为,经过自己反复思考,多次与家人商量,于2019年10月31日主动到我局自首,并退回骗取的医保基金。因吴某某是在受常某某雇佣搬运板材过程中受伤,其所产生的医疗费用应当由雇主承担。

  吴某某行为已构成诈骗罪,由于其涉案金额较大,宜兴市医保局根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定,移交公安机关进一步处理。

  相关法律知识链接

  《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定:

  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。  

  《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定:

  以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。