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守护百姓“救命钱” 曝光骗保典型案例
来源:市医疗保障局 时间:2020-09-01 15:23:21 浏览次数: 字号:[ ]

  医院通过以药易药等骗取医保基金, 以“体检”“义诊”等方式收揽参保人员住院,这些形形色色、类型各异的骗保行为值得所有人警惕!

  医保基金是人民群众的“救命钱”,任何套取基金的行为都属于违法犯罪。

  在此,“宜兴医保”通报三起欺诈骗取医保基金典型案例,以案说法,揭露欺诈骗保主要表现,警示欺诈骗保危害,提高定点医药机构自我约束、自我管理,提高参保群众的辨别能力、守法意识,引导和鼓励参保群众自觉抵制欺诈骗保行为,共同营造维护医保基金安全的良好社会氛围。

  案例1:南京市某诊所虚构医疗服务等骗取医保基金案

  经查,南京市某诊所在2018年期间通过虚构医疗服务、医药处方、空刷医保卡等方式骗取医保基金金额达143156.4元;在2018年1月至2019年6月期间,该诊所通过串换药品、耗材、物品等方式骗取医保基金支出18583元。

  依据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条及第二百六十六条的解释规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的,属于诈骗公私财物的行为,且数额巨大,法院判决,该单位犯诈骗罪,判处罚金人民币15万元,被告人张某某犯诈骗罪,判处有期徒刑三年,缓刑二年。

  《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定,医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议。医保部门依据上述规定做出终止该单位医保服务协议的处理决定,并责令退回社会保险金。

  案例2:扬州市宝应县万某某以虚假发票骗取医保基金案

  经查,2018年4月,扬州市宝应县城镇职工医疗保险参保人员万某某持北京某三甲医院虚假住院发票,发票金额61705.26元,骗取医保基金46097.54元。

  医保部门依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定,于2019年4月移交公安机关侦办。法院审理认为,被告人万某以非法占有为目的,以欺诈、伪造证明材料骗取医保基金,数额巨大,依据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条及第二百六十六条的解释相关规定,其行为已构成诈骗罪, 2019年5月22日,江苏省宝应县人民法院一审判决万某某犯诈骗罪,判处有期徒刑一年六个月,缓刑二年,并处罚金人民币一万元。

  案例1&2相关法律条款

  《中华人民共和国刑法》第二百六十六条诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

  全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

  案例3:我市某定点药店销售假药案

  经查,2017年9-11月,我市某定点药店存在销售“特种兵ACMMANDO”、“一粒到天亮”、“关东第一炮”等假药的行为。

  我市人民法院于2019年3月20日进行了判决,该公司犯销售假药罪,判处罚金人民币一万元,被告人杭某某犯销售假药罪,判处拘役二个月,并处罚金人民币八千元。医保部门依据《宜兴市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四章规定,终止该单位医保服务协议,同时取消医保定点资格,二年内不得重新申请。

  相关服务协议:《宜兴市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四章第二十七条【终止结算关系】规定:甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者,终止医疗服务协议,暂停乙方医保划卡结算,违规费用及当年度考核款不予支付,同时取消其医保定点资格,且两年之内不得重新申请。    

  行为包括:违反《药品管理法》及相关法律规定,出售假冒、伪劣、过期、失效药品和医疗器械,以及从非法渠道购进药品和医疗器械危害参保人员健康的;或违规销售含麻制剂、抗菌药物造成严重不良后果的。

  值得注意的是,依据2020年新版服务协议规定,发生销售假药行为,取消医保定点资格后三年内不得重新申请。