主持人：

　　您好！听众朋友，欢迎收听《政风行风热线》，我是主持人梧阳。听众朋友，作为新成立的政府部门，宜兴市医保局主动担当作为，积极改革创新，在医保惠民上找新路、出新招，突出问题导向、民生导向，推动各项工作展现新面貌、焕发新气象，不断放大医保惠民功能，让老百姓享受更优获得感。

　　今天是宜兴市医疗保障局的热线时间，首先来向大家介绍一下今天应邀来到直播室的嘉宾，市医疗保障局党组书记、局长黄国明，副局长闻俊，副局长史雪霞，待遇保障和医药服务管理科科长、市医保中心副主任蒋文伟，医药价格和招标采购科科长周嘉新，欢迎各位领导作客直播室。

　　相关领导（黄国明）：

　　主持人好！各位听众朋友，大家好！今天，我们有幸来到《政风行风热线》与广大听众沟通，非常愿意接受社会各界的咨询和反映。

　　主持人：

　　听众朋友，如果大家有什么看法和意见、建议都欢迎参加到我们的访谈中来，发表你的观点，也可以提出你所关心的问题。热线号码是88568909，期待您的参与。

　　主持人：

　　 今年以来，群众普遍感觉医保待遇得到了大幅提高。请问，针对职工医保和居民医保，市医保局分别推出了哪些便民利民的好政策?目前，我市的医疗保障待遇处于怎样的水平？新一年居民医保筹资比例是如何规定的？

　　相关领导（黄国明）：

　　致力提升广大参保群众的医保获得感和幸福感是我们医保部门的职责所在，也是我们的不懈追求。今年以来，我们针对职工医保和居民医保待遇的提升分别出台了一系列利好政策。其中，职工医保主要有三大利好：一是从7月1日起，职工生育待遇有了新调整，妊娠期间符合规定的检查费由800元提高至1100元；二是职工医保门诊待遇提升，个人账户用完后，门诊符合医保费用超过起付标准后，医保基金按社区70%，非社区50%的标准进行补贴，年度符合医保费用封顶线为在职1200元，退休1500元；三是职工个人账户用途得到拓展，7月1日起，职工个人账户上年累计结存资金可用于购买商业健康保险产品，更好地发挥个人账户资金的共济作用。

　　今年以来，居民医保待遇也得到同步提高：一是1月1日起，将原参照本市三级医疗机构结报的市人民医院、市中医医院调整至二级医疗机构结报标准，同时将本市一级医疗机构（含社区卫生服务中心）结报比例从80%提高至82%，本市二级医疗机构结报比例从70%提高至72%。二是6月1日起，居民医保“三目录”中乙类项目自理比例调整为与职工医保一致，并与职工医保目录同步进行动态调整。同时，将单次住院使用的植入介入性材料和一次性医用材料的最高支付限额分别提高至4万元和1.5万元，最高支付限额内自理比例调整为30%。三是6月1日起，取消特殊门诊病种救助范围的限制，特殊病种患者经登记后在门诊发生的符合我市居民基本医疗保险补偿范围内的费用均纳入门诊特殊病种救助。并自8月起特殊病种门诊医疗费用实现定点医疗机构直接刷卡结算，无需垫付现金后再到经办机构报销。四是10月1日起，将再次调整部分医疗机构的统筹支付比例，社区医疗机构的结报比例从82%提高至90%，一级医疗机构从82%提高至85%，二级医疗机构从72%提高至75%。

　　通过上述调整，我市职工医保住院政策范围内结报率达85%，居民医保年内有望达70%，将与无锡大市全面接轨，广大参保群众也能切身体会到医保获得感的增加。

　　待遇提升的同时，为确保基金安全，我们也对2021年度居民医保的筹资标准作出了科学调整：本市行政区域内普通居民年筹资标准提高到1380元/人•年，其中各级财政补贴920元/人•年，个人自负460元/人•年。征缴工作于10月1日起全面启动。

　　主持人：

　　请问针对今年的新冠疫情，医保部门有哪些便民服务举措？

　　相关领导（闻  俊）：

　　面对突发疫情，市医保局按照上级要求，第一时间将新冠肺炎诊疗方案覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围；保证及时支付确诊和疑似患者费用，打消患者就医顾虑；对异地就医患者先救治后结算，报销不再执行异地转外就医支付比例调减规定；对集中收治的医院，预付资金减轻医院垫付压力，患者医疗费用不再纳入医院总额预算控制指标；明确对保障治疗新冠肺炎所需的药品和医用耗材，相关医疗机构在必要时可根据需要自行搜寻生产企业，协商确定采购价格，及时进行采购，保障临床需求；放宽参保享受待遇规定，真正做到“确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治”。截至目前，我们对11家定点收治新冠肺炎医疗机构和开设发热门诊科室的定点医疗机构预拨医保资金1.52亿元。同时，我局积极配合做好防控物资保障供应等工作，主动协调全市两定医药机构广拓进货渠道，及时采购医用口罩、测温仪等物资，为全市的防控应急物资供给保障提供支持。

　　按照上级通知精神，从7月4日起，我市将新冠病毒核酸检测从240元/次调整为120元/次，新冠病毒抗体检测从80元/次调整为40元/次，进一步支持“应检尽检、愿检尽检”。为缩短采购流程，压缩采购成本，宜兴各核酸检测医疗机构在省、无锡医药阳光招采平台开展采购工作。目前，共有20个规格的检测试剂通过评审、公示等环节公开挂网销售，其价格与前期应急采购价相比最高下调86%。同时，我市将核酸检测纳入医保，其中新型冠状病毒核酸检测、新型冠状病毒抗体检测项目的医保支付类别为自费（“丙”类）。新冠肺炎确诊和疑似病例，检测费用纳入医保报销范畴（按“甲”类支付）。疫情常态化防控期间，应检尽检人群中的发热门诊患者、新住院患者，医保统筹基金纳入医保报销范畴（按“甲”类支付）1次。

　　主持人：

　　据了解，为了积极抗击新冠疫情，医保部门通过组织实施阶段性减征和降费率等务实举措，积极帮助企业纾困解难。

　　相关领导（史雪霞）：

　　是的。我们在职工基本医疗保险单位缴费比例降至7%的政策延续执行的基础上，从今年2月至6月底实行减半征收，上半年全市累计减免职工基本医疗保险费 2.56亿元，惠及企业约15000家。从2月至年底，职工补充医疗保险单位缴费比例阶段性从1%降至0.2%，预计全年减征职工补充医疗保险7882万元。此外，对受疫情影响生产经营严重困难的企业实施不超过6个月的缓缴政策。截至6月底，与税务、人社、财政等部门联合审批确认 18条缓缴申请，累计缓缴医保费用 20.32 万元。

　　主持人：

　　对于群众普遍关注的高血压、糖尿病两种慢性病医疗保险有什么特殊的门诊待遇？符合条件的参保居民应该如何申请和享受“两病”待遇？

　　相关领导（蒋文伟）：

　　 糖尿病原本在职工医保门诊慢性病保障范围内，今年2月1日起，我市又将高血压Ⅱ期、Ⅲ期也纳入了职工医保门诊慢性病保障范围。参保人员可按照门诊慢性病申请流程，带好相关资料到鉴定医院提出申请，通过鉴定后即可享受门诊慢性病补助。目前，职工医保门诊慢性病补助标准为一种慢性病3000元/年，两种及以上4000元/年。为更好地满足参保人员的医疗需求，自9月起，我市将职工慢性病鉴定由按季度鉴定调整为按月鉴定，同时将鉴定医院增至4家（分别为市人民医院、市中医医院、市第二人民医院和市肿瘤医院），鉴定医生也增至16位，进一步方便参保群众及时享受待遇。

　　居民医保的参保人员符合高血压、糖尿病诊断标准的可携带病历资料到就近各定点医疗机构提出居民“两病”申请。各定点医疗机构指定副主任以上医生对居民“两病”申请进行鉴定登记。居民医保“两病”患者在门诊发生的合规药品费用，在普通门诊待遇400元用完后直接进入“两病”用药保障。普通门诊合规药品费基金支付比例为50%；普通门诊待遇用完后，进入“两病”待遇的合规药品费基金支付比例为60%。登记一种“两病”的人员年度内居民医保门诊基金支付限额为800元（含居民医保普通门诊基金支付部分），同时登记两种“两病”的人员年度内居民医保门诊基金支付限额为1000元（含居民医保普通门诊基金支付部分）。

　　主持人：

　　关注一位听众的具体问题：李先生患有高血脂，一直服用南京正大天晴生产的瑞舒伐他汀钙片降血脂。年初，他到市中医医院配药发现，以前41.1元一盒的药，现在只需要4.18元，价格几乎只有之前的1/10。请问为什么药品价格会有如此大的降幅？降价后的药品质量有保证吗？

　　相关领导（周嘉新）：

　　让李先生惊喜的药品大幅降价，主要受益于国家实施的惠民新政：“4+7”药品集中采购试点扩围，宜兴市在此次扩围的城市范围内。

　　截至目前，我市已参加两次“4+7”药品集中采购试点扩围：去年12月，全市27家公立医疗机构和4家非公立医疗机构正式启动“4+7”药品带量采购工作，首批25个通用名药品（31个品规），多为慢性病患者用药，中标药品平均降幅达52%，最高降幅达 96%，累计全年为群众减负800多万元。今年4月底，全市29家医疗机构参加“4+7”药品第二次带量采购工作，涉及32种药品主要为用于治疗高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病、重大疾病的药品，中标药品平均降幅53%，最高降幅93%，累计全年为群众减负170多万元。药品第三次集中带量采购也在紧锣密鼓布置之中，涉及86个药品，估计11月份可以正式执行。

　　但降价绝不会影响药品质量。国家试点相当于一次“大团购”，把全国的用量集合成一个大采购包并承诺釆购量；中标药企的销量能够得到保证，药企只需要做好药品的生产供应，省去了公关、销售等中间环节的投入，因此有了比较大的降价空间。此外，国家各部门也采取了多项监管措施来保障所釆购药品的质量：一是建立严格的入围标准；二是加强对中选品种全流程质量监管，提高抽检频次，加大违法违规企业追责力度；三是与药品生产企业签订协议，并建立企业库存和停产报告制度，动态了解企业生产情况，确保企业按照协议足量、及时供应药品。

　　主持人：

　　医保基金是群众的“救命钱”，维护好医保基金的安全既是我们医保人的重要使命，也是广大群众关注的热点。请问我市在打击骗取医保的专项治理工作方面进展如何？有没有长效的监管机制？

　　相关领导（闻  俊）：

　　国家、省、市医保局始终将维护基金安全作为首要政治任务，对欺诈骗保行为“零容忍”。按照上级部署，我局连续两年组织开展了打击欺诈骗取医保基金专项治理百日活动，并成立了 “宜兴市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理领导小组”，联合公安、市场监管、卫健等部门对二级及以上定点医疗机构和定点零售药店开展抽查。去年以来，累计出动390余人次，行程约3500余公里，检查定点医药机构1130余家（次），实现了巡查全覆盖。对在专项检查和日常巡查中发现的问题，医保部门严肃处理。去年以来，我局移交公安机关侦察处理案件1件（程敏娟涉嫌欺诈骗保案件），解除医保定点医药机构服务协议5家，约谈44家；暂停医保定点服务协议8家；处罚违规金额33.27万元。此外，审核外伤病人21583人次，拒报8818人次，拒赔医疗费用总金额1.55亿余元，送审病历违规扣款134.2万元。

　　与此同时，我局还根据国家、省医保局相关精神，逐步建立健全了打击欺诈骗保的各项工作制度，并联合公安、市场监管、人社、卫健等五部门成立了“关于建立全市打击欺诈骗取医疗保障基金综合监管联席会议制度，并向社会公布了投诉举报电话，及时受理群众来电、来访、来信。

　　主持人：

　　去年，我市针对失能人员创新推出了长期护理保险，应该说这一医保政策保障了失能人员的基本生活权益，满足了失能人员的基本护理需求，减轻了失能人员家庭的经济负担。请问长护险运行一年多来成效如何？符合条件的群众应该怎么申请呢？

　　相关领导（蒋文伟）：

　　 去年3月起，我局启动开展我市长期护理保险工作，开发应用长护险参保系统，全方位开展政策宣传引导,加大服务网点建设，基本搭建了覆盖全市的长护险服务网络。目前，全市长护险服务网点有35个，失能评估和待遇享受稳步推进。截至8月底，全市共受理长护险申请8042人、初筛通过7501人、评估7217人（其中重度5563人、中度996人），发放待遇3922万元。

　　申请长护险人员须同时满足三个条件：1、参加宜兴市社会医疗保险，具备社会医疗保险待遇资格；2、参加宜兴市长期护理保险；3、参保人因年老、疾病、伤残等导致失能，经过治疗病情稳定后，丧失生活自理能力持续6个月以上。家中若有符合以上条件的参保人，监护（代办）人可准备好以下材料至指定服务网点申请：1、参保人、监护（代办）人有效身份证（或户口本）原件和复印件、参保人社会保障卡原件和复印件；2、有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入住院记录等完整病历材料的原件和相关复印件。通过鉴定的失能人员重度和中度失能人员可分别享受50元/人•天、30元/人•天的长护险待遇。

　　主持人：

　　  深化医保改革，切实缓解“看病贵、看病难”，减轻医患负担、提高医保待遇，这是广大参保群众的共同心愿。下一步，我们医保局围绕医保政策待遇提升和经办服务优化还将推出哪些举措，进一步增进群众的医保获得感和幸福感？

　　相关领导（黄国明）：

　　下阶段，市医保局将以严格贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为契机，认真落实市委、市政府决策部署，精准把握新时代医疗保障工作的新使命、新要求，进一步夯实基础，强化管理，优化服务，努力为全市人民提供更优质的医疗保障。重点将做好五个方面工作：一是要持续深化医保领域改革，重点做好DRG付费方式改革、药品耗材招标采购制度改革和医疗服务价格改革动态调整等工作；二是要持续完善医保政策体系，稳步推进基本医保市级统筹、修改完善城乡统筹的医疗救助政策、提高居民医保筹资标准和待遇水平、全面夯实长期护理保险工作、积极拓展商业医疗保险和慈善医疗互助功能；三是要持续强化医保基金监管，继续推进基金监管“源头治理”、加快建立长效防控机制、提高法治意识坚持依法监管、加强基金内控管理；四是要创新优化经办服务，继续推进公共服务专项治理、优化异地就医联网结算、强化医保协议管理；五是要继续夯实医保工作基石，加快推进标准化和信息化建设、加大政策宣传力度、加强业务培训教育，为争当全省高质量发展领跑者、建设“强富美高”新宜兴作出我们医保人新的更大贡献。

　　主持人：

　　期待医保工作继续坚持民生导向，取信于民、让利于民、受惠于民，打造更加方便、快捷、高效的医疗服务，让广大群众看病就医更便宜、更容易、更满意，切实享受改革红利。

　　时间关系，今天的节目就到这里，感谢几位嘉宾，感谢听众朋友的收听！再见。

　　相关领导（黄国明）：

　　 谢谢大家！再见。