市医疗保障局

　　宜兴市医疗保障局自成立以来，我局法治建设工作紧紧围绕市委、市政府依法治市工作领导小组关于法治建设工作的部署，全面深化法治宜兴建设，紧密联系全市医保工作实际，巩固提升常规工作，扎实推进重点任务，法治建设工作取得了成效。现将有关情况汇报如下：

　　一、强化依法履职，进一步推进法治建设制度化规范化

　　根据《关于印发宜兴市全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案的通知》（宜发行[2019] 2号）要求，我局高度重视，切实把贯彻落实“三项制度”等工作作为首要的政治任务，专门召开工作部署会议，落实责任科室和工作职责，以促进行政执法公开透明、合法规范为目标，将“三项制度”的落实作为我局依法行政的重要抓手。具体落实情况如下：

　　1、实施行政执法公示制度。根据《关于印发宜兴市全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案的通知》（宜发行[2019] 2号），结合实际，开展行政执法公示制度。

　　（1）完善事前公开。通过江苏省行政执法综合管理监督平台及时公示我局《行政执法主体资格清单》《行政执法执法人员资格清单》，内容包括机构全称、法定代表人、执法职责与依据、投诉监督电话、执法区域、执法类型等，严格实施执法人员持证上岗、亮证执法工作要求。由宜兴市医疗保险基金管理中心在服务窗口公示相关信息方便群众办事。

　　（2）规范事中公示。严格要求行政执法人员在进行监督检查、调查、采取强制措施、强制执行、送达执法文书等活动时，必须主动向当事人和相关人员出示合法有效的行政执法证件，按规定出具执法文书时，主动要求向当事人做好告知和司法解释工作，明确行政执法期限以及“双随机、一公开”的抽查事项。

　　（3）强化事后公示。通过宜兴市医保局官网以及公众号及时向社会公布相关信息，监督举报地址、邮编、电话、邮箱及受理反馈程序，及时受理相关举报信息，接受社会的监督。

　　2、执行执法全过程记录制度。根据《关于印发宜兴市全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案的通知》（宜发行[2019] 2号）等相关文件要求，积极推行执法全过程记录制度，做到执法全程留痕和可溯管理。

　　（1）规定行政执法全过程实行文字记录和音像记录。要求执法人员对行政执法启动、调查取证、审查决定、送达执行、归档管理等行政执法整个过程进行全程记录，使用省局统一的格式文本制作行政执法文书，按照省统一的案卷标准制作、管理和保存行政执法案卷。并做好音像记录与文字记录衔接工作。

　　（2）加强执法装备建设。推进全过程记录执法工作，我局配备行政执法记录仪二台用于加强执法过程记录工作，明确了执法过程中现场拍照记录入案、执法记录仪及其他录音录像设备录制的音像资料记录入卷。

　　（3）严格归档管理。按照档案管理要求加强对执法台账和法律文书的制作、使用、管理、依法保存执法全过程资料，保障执法全过程文字记录完整、执法文书规范、案卷完整齐全，确保所有执法行为有据可查，规范了执法过程，提高了执法质量，保障了行政执法决定的合法性、合理性，有力地促进了严格规范公正执法。

　　3、落实重大执法决定法制审核制度。根据《关于印发宜兴市全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案的通知》（宜发行[2019] 2号）等相关规定，建立法制审核制度，聘请江苏路修律师事务所律师担任我局法律顾问，对复杂疑难的法律事务组织法律顾问协助进行研究，充分发挥法律顾问在法制审核工作中的作用。我局依据法制审核目录清单明确依法行政类别，规定了在作出重大行政执法决定前应当进行法制审核，执法承办机构在执法事项调查取证完毕提出处理意见后进行法制审核，通过法制审核后，提交集体讨论决定。成立了宜兴市医疗保险管理中心“外伤审核疑难问题案审小组”，按照“一案一议”的原则，组织审核我市外伤疑难案例工作。

　　二、坚持安全基础，着力构建多元化法治监管体系

　　1、建立落实“全市打击欺诈骗取医疗保障基金综合监管联席会议制度”。根据国家、省和市有关加强基金监管的工作要求，以及《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）精神，我局联合公安局、市场监督管理局、人社局、卫健委等五部门成立了“全市打击欺诈骗取医疗保障基金综合监管联席会议制度”，统筹医疗保障基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作，办理市委、市政府交办的其他事项。

　　2、切实加强基金法治监管。联合市场局、卫健委、公安局开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动。活动中成立了“宜兴市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理领导小组”，印发了《关于开展宜兴市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动的通知》，组成2个检查组，由卫健委、市场监督、医保稽核、无锡市临床专家等人员组成检查组，对二级及以上定点医疗机构和定点零售药店开展抽查工作。到目前为止，累计出动540余人次，行程5000余公里，做到了对所有定点医药机构检查不留死角，完成了对定点医药机构巡查全覆盖的要求。现场共巡查定点医药机构490家，实现全覆盖；办理省交办匿名举报信1件；查处欺诈骗保并移交公安机关侦查处理案件1件；处理违规医疗机构22家、定点药店37家（其中，暂停医保定点服务协议5家，解除医保定点服务协议2家，约谈21家，考核扣分9家），处理违规金额共计112.77万元。

　　3、畅通举报渠道，激发群众监督力量。为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，利用传统媒体与网站、微信平台相结合等方式，对我局打击欺诈骗保的受理范围进行宣传公示，让基层老百姓看得到、看得懂。同时，鼓励到位，让群众“想举报”。依据国家、省和无锡市《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》规定，对符合条件的举报人给予奖励。对于实名信访举报优先受理、优先办理、优先处置、及时反馈。充分调动群众积极性，发挥群众的监督力量。今年，我局对举报欺诈骗保线索并查证属实的人员给予了奖励，共奖励一人次536.16元。

　　4、夯实医疗费用稽核管理。成立宜兴市外伤审核疑难问题案审小组，严把外伤和抽检病历审核关，形成案审会制度，提高外伤审核时限，共有64人及时报销相关医疗费用。截至目前，对违规病历扣款42万余元；审核外伤病历11769人次，拒报4250人次，拒赔医疗费用总金额6814.46万元。

　　5、优化两定点机构管理。做好定点医疗机构考核和结算工作，修订完善两定点协议管理。今年以来，与全市728家定点医药机构签订服务协议；择优新增定点药店7家、定点门诊部1家、定点诊所1家、护理院1家。

　　6、创新开展基金监管源头治理。为认真贯彻落实省局、市局《医疗保障基金监管源头治理工作方案》的具体要求，从源头上防范医保基金流失，我局坚持问题导向，狠抓源头治理，在全市范围内组织开展医疗保障基金监管源头治理工作。

　　（1）根据省局、市局源头治理相关要求，认真制定并下发我市《推进医疗保障基金监管源头治理工作实施方案》，并确保应参加“源头治理”活动的定点医药机构全部通知到位。

　　（2）各定点医药机构接到通知后迅速对照问题清单开展自查自纠，472家医药定点单位的自查自纠报告已全部上交。完成两定点机构自查自纠扣款18.70万元。

　　（3）配合省、无锡市局对张渚人民医院、市人民医院和善卷骨科医院自查自纠情况开展抽查复查；通过“双随机、一公开”，对市中医医院和第四人民医院开展抽查复查。根据省交办的市张渚人民医院不合理收费、不合理用药等问题，对该院定性违规问题进行定量核查，责令其整改并退回已支付的违规费用26.19万元。

　　三、重视思想建设，组织普法宣传及业务培训

　　1、创新宣传，多载体开展“宣传月”活动。紧紧围绕省、无锡市局部署安排，突出重点，细化责任，在全市范围内强力推进“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，充分利用报刊、政务网站、微信公众号、宣传手册等多种载体，组织开展了形式丰富的专项行动集中宣传，活动成效显著。通过进医院、进药店、进社区卫生服务站，把相关医保政策资料发放至各定点单位，确保宣传全覆盖。赴定点医药机构现场开展关于打击欺诈骗保相关政策法规的专题培训，利用各定点医药机构的LED电子显示屏循环播放“打击欺诈骗保”宣传标语、动漫宣传片。组织定点医药机构医保医师和法人代表签订打击欺诈骗保承诺书，共签订2472份。在局门户网站开设“打击欺诈骗保”宣传专栏，定期推送关于打击欺诈骗保相关法律法规、基金监管举报奖励办法、举报线索处理办法、失信行为惩戒办法等相关政策法规和内容解读，发布宣传月活动的宣传稿，其中关于开展“宣传月”活动的稿件被省医疗保障工作简报录用。利用局公众号宣传解读打击欺诈骗保小知识，每周推送一期打击欺诈骗保典型案例和动漫宣传片。

　　2、重视培训，提高业务人员专业素养。邀请省、市等专业人士分别对天健医药公司、宜兴市中医医院、人民医院、尚品口腔医院和全市所有定点医疗机构进行医保相关法规政策及业务知识培训，提升其自觉维护基金安全的意识，重点提高医药机构管理层医保政策理论水平和辅导提高业务骨干熟练掌握运用医保政策的能力，强化准确运用，参训人数近600人。

　　3、加强学习，抓好领导干部学法用法工作。利用党组集中学习时机，以《中华人民共和国行政许可法》《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国民法典》等为重点，加强法律法规学习，在中层干部竞争上岗和领导干部政绩考核等环节上进行法制教育，促进领导干部学法用法的制度化和常规化。

　　我局自成立以来，依法行政工作虽然按要求有序落实，但与新形势下推进依法行政、建设法治政府的要求还有差距，与人民群众对政府机关依法行政工作的要求还有一定的距离。下阶段，我局依法行政工作要在以下几个方面有所着重：一是围绕中心，服务大局，加强领导，落实工作举措，切实提高依法行政的能力和水平；二是进一步探索完善依法行政制度建设。研究责任追究机制建设，推动内部监督机制的落实。三是注重依法行政培训和教育，采取专门培训、定期考核等形式，加大对新进工作人员的培训力度，努力建设一支政治素质高、业务能力强的医保队伍。