市医疗保障局

各有关单位：

　　为规范我市社会医疗保险定点医药机构协议管理，进一步提升医疗保险服务水平，根据国家和省市相关政策规定，现将《宜兴市社会医疗保险定点医药机构协议管理办法》予以印发，请认真贯彻执行。

　　 宜兴市医疗保障局

　　 2019年5月10日

　　宜兴市社会医疗保险定点医药机构协议管理办法

　　第一条为规范我市社会医疗保险定点医药机构协议管理，进一步提升医疗保险服务水平，根据《省人力资源社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》（苏人社发〔2016〕103号）和《无锡市社会医疗保险定点医药机构协议管理办法》（锡人社发〔2018〕289号）等规定，制定本办法。

　　第二条本办法所称的定点医药机构，是指已取得卫生健康行政部门《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构，或经市场监管部门批准取得《药品经营许可证》的零售药店，经社会医疗保险经办机构按规则和程序评估通过，并与社会医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会医疗保险参保人员提供医疗保险服务的医药机构。

　　连锁经营的药品零售企业及公司设立分支机构经营的（以下统称“公司化经营”），以所属门店为单位单独申请。

　　第三条社会医疗保险行政部门负责定点医药机构协议管理办法的制定、布局规划和监督指导。社会医疗保险经办机构受理本统筹区范围内医药机构的申请，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，依据条件标准进行现场勘查，组织综合评估，并根据“公开、公平、公正、透明”的原则与医药机构平等沟通、谈判协商，向社会公示后将其纳入协议管理范围，并向社会公布，开展协议管理活动。

　　第四条定点医疗机构协议管理应兼顾本市卫生服务规划和参保人就医购药需求，支持社区卫生服务机构、护理院、养老机构（单位）内设医疗机构等承担公共卫生职能或民生实事项目的医疗机构建设，促进基层卫生及医养融合事业健康发展。

　　第五条医药机构申请纳入定点医药机构协议管理应具备以下基本条件：

　　（一）遵守国家、省和市有关医药服务、医药价格、社会保险法等各项法律法规规定，有健全和完善的医药服务管理制度。

　　（二）执行社会医疗保险的有关政策规定，建立与社会医疗保险管理要求相适应的内部管理制度，配备专（兼）职医疗保险管理人员。

　　（三）医疗机构应持有《医疗机构执业许可证》和工商营业执照或民办非企业单位证书；零售药店应持有《药品经营许可证》和与之相对应的《营业执照》，以及《药品经营质量管理规范》（GSP）认证证书。

　　（四）财务管理制度健全，有药品及（或）医用耗材进销存软件管理系统，并按要求制作“进、销、存”台账，会计账簿、账务报表及收费票据符合国家相关规定；零售药店经营药品应按《药品GSP软件》要求进行电脑管理。

　　（五）配备符合本市社会医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，有相应的管理和操作人员。

　　（六）执业经营场所稳定，具有合法的房屋产权或使用权。

　　（七）参加社会保险，本单位及职工应保尽保并按时足额缴纳社会保险费。

　　第六条除第五条规定的基本条件外，申请纳入协议管理的医药机构还应具备以下条件：

　　提供住院服务的医疗机构：

　　（一）二级以上医院应有专门管理医疗保险工作的部门和人员。

　　（二）核定床位数低于100张的医疗机构实际连续开展医疗服务经营满1年以上。

　　（三）核定床位数在100张及以上的医疗机构开展医疗服务经营满6个月以上。

　　护理院：

　　（一）核定床位在50张及以上；

　　（二）有独立的护理病区；

　　（三）实际连续开展医疗服务经营满3个月以上。

　　社区卫生服务站：

　　（一）由所在镇（园区、街道）社区卫生服务中心实施一体化管理；

　　（二）非自有房屋租赁协议签订2年及以上，医疗用房实际使用面积不少于100平方米，至少设诊断室、治疗室、输液室、药房、消毒室。设置适量日间观察床或输液躺椅，有防暑保暖设施。配备心电图机、常用检验仪器；

　　（三）根据社区居民综合卫生服务需求，配备医疗保险基本药物目录规定常用药品和必要抢救药物、器械。

　　养老机构内设医疗机构：实际连续开展医疗服务经营满3个月以上。

　　康复医疗机构：原则上应是康复专科医院，或以康复为主要业务的综合医院。

　　零售药店：根据医药服务资源分布、医药机构服务能力等情况，制定择优标准，公平、公开择优选择。

　　（一）在现注册地实际合法诚信经营满1年及以上；宜城城区（含环科园）范围内的零售药店实际营业面积（同一平面连续无隔断）不少于100平方米，丁蜀、张渚、和桥、官林、徐舍、周铁这六个中心镇不少于80平方米，其他地区不少于70平方米，零售连锁药店可同比降低10平方米；

　　（二）药店经营仅限于《药品经营许可证》经营范围中的项目和批准文号为卫消字、卫杀准字的消毒用品及常用医疗器械；

　　（三）药店能保证营业时间内至少有1名药师在岗；未实行远程审方的连锁门店和社会单体零售药店必须有1名专职执业药师提供药学服务；从业人员应持市场监管部门颁发的上岗证上岗。直接接触药品的人员每年必须体检1次；

　　（四）具有及时供应不少于800种基本医疗保险药品目录内药品（不含中药饮片）的能力；能提供全天候配药服务，安排专人值班，在显著位置应当有夜间服务标记和门铃，并做好夜间服务情况的登记。

　　门诊部、诊所：在符合基本条件基础上，社会医疗保险经办机构可以结合基本医疗保险制度与管理的要求，根据医药服务资源分布、医药机构服务能力等情况，制定择优标准，公平、公开择优选择。合法诚信经营满1年及以上。

　　第七条纳入定点医药机构协议管理的程序：

　　（一）社会医疗保险经办机构原则上每年1-2次向社会公布医药机构（门诊部、诊所、零售药店）择优标准，并提前15日以上发布集中受理公告，明确集中受理的内容、要求等事项。

　　（二）符合条件的医药机构，自愿向社会医疗保险经办机构提出申请，并按要求提供真实完备的申请资料。

　　（三）社会医疗保险经办机构对本统筹区范围内提出申请的医药机构进行材料审核、现场勘查、组织综合评估（可委托第三方），对综合评估符合要求的，向社会公示，公示时间不少于7日。

　　（四）对公示通过的医药机构，社会医疗保险经办机构与其平等沟通、协商谈判、达成一致，并经业务培训、考试合格后，双方签订服务协议。

　　（五）社会医疗保险信息管理部门与签订服务协议的医药机构，按信息管理要求实施联网，安装视频监控系统或医保监控平台。

　　（六）社会医疗保险经办机构统一公布纳入定点医药机构协议管理的联网医药机构名单。

　　第八条社会医疗保险经办机构与定点医药机构签订的服务协议内容，应符合相关法律法规，体现预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，应包括医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、服务规范、费用结算、违规处理、违约责任、考核管理、退出条件以及费用审核与控制管理等内容，明确双方的权利、义务和责任。服务协议及签订情况应报同级医疗保险行政部门备案。

　　签订协议有效期一般为1年。服务协议履行期间，协议双方协商签订的补充服务协议具有同等法律效力。协议到期后定点医药机构应按要求及时与医疗保险经办机构续签协议，逾期30日仍未按要求续签的，视为放弃续签服务协议。任何一方违反协议，双方均有权解除协议，但须提前15个工作日通知对方，并报医疗保险行政部门备案。

　　第九条定点医药机构因合并、股权（股东）或机构性质、机构名称、执业地点、法定代表人（单位负责人）、核定床位数、服务范围等内容变更的，应自主管部门核准变更之日起15个工作日内，携带变更后的相关证明材料，到社会医疗保险经办机构办理变更登记手续。

　　定点医药机构未按上述规定办理相关变更手续以及定点零售药店地址迁移到其他镇（园区、街道）的，社会医疗保险经办机构可停止其医疗保险费用结算。

　　定点医药机构3个月以上没有实际开展医保服务且未向经办机构备案的，社会医疗保险经办机构予以解除服务协议，终止其医保结算关系。

　　第十条建立定点医药机构退出机制。定点医药机构有下列情形之一的，社会医疗保险经办机构予以解除服务协议，终止医保结算关系，3年内不接受该医药机构提出的申请：

　　（一）采取虚构、篡改申请材料等不正当手段成为定点医药机构被查实的；

　　（二）同一医保结算年度内受到社会医疗保险经办机构作出中止或暂停医保划卡结算处理2次及以上，或连续医保结算年度内受到社会医疗保险经办机构作出中止服务协议处理累计3次及以上的；

　　（三）因违法违规被医疗保险行政部门作出行政处理，或被行业主管部门吊销执业（经营）许可证或营业执照的；

　　（四）其他违反协议约定、违法违规等行为。

　　第十一条定点医药机构应履行以下医保管理要求：

　　（一）严格执行医保、卫健、人社、市场监管等相关政策法规规定并认真履行服务协议；配合社会医疗保险行政部门、经办机构和经社会医疗保险经办机构授权的相关机构的管理、检查工作。

　　（二）实行医药机构费用清单制，并按要求及时准确地向社会医疗保险经办机构提供参保人员医药费用发生情况等有关信息。

　　（三）在参保人员就诊结算医药费用时认真核验社会保障卡，做到证、卡、人一致。

　　（四）定点医疗机构应建立内部医疗保险管理制度，定期自查和考核。

　　（五）医保服务应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，合理出入院，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员；因病情需要须使用医保范围外的医疗服务项目和药品的，应事先征得参保人或家属的书面同意。

　　（六）其他协议约定的医保服务管理要求。

　　第十二条定点医药机构为参保人员提供购药服务时应符合以下要求：

　　（一）定点零售药店为参保人员提供委托他人代配药服务的，应认真核对双方身份证明并按要求登记备查。

　　（二）定点零售药店为参保人员配购药品时，应认真查验个人信息，药师应询问病情，指导用药。药品调配应当遵守社会医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量。

　　（三）定点零售药店为参保人员配购处方药时，药师必须对参保人员所持定点医疗机构医师开具并签名的规范处方，予以审核，并在处方上签字后配方、复核。处方需保存2年以上，以备核查。

　　（四）定点零售药店对参保人购买的处方药和非处方药的费用实行分类管理、单独建账。

　　（五）定点医疗机构的外配处方应遵守《处方管理办法》普通疾病3-5日用量，慢性病一般不超过7-14日用量；规定范围内门诊特殊病种和需长期服药的慢性病、老年病，处方量可延长至30日，但医师应当注明理由。

　　（六）定点医疗机构的抗生素处方用量应遵守卫健委相关部门有关抗菌药物临床应用管理规定，医师开具的处方不符合上述规定的，药店药师应拒绝配药。

　　第十三条社会医疗保险经办机构对违反服务协议约定的定点医药机构，可根据违约情节轻重，相应采取约谈、通报、责令限期改正、暂停拨付结算费用、拒付费用、要求支付违约金、减少服务范围、中止服务协议、解除服务协议等措施规范管理。涉及违法违规须作进一步处理的，移交相关部门按规定处理。

　　第十四条定点医药机构实行诚信等级管理，社会医疗保险经办机构根据社会医疗保险业务管理需要，针对医药机构的类型、服务能力、服务质量、管理水平、服务信誉、考核情况等因素对定点医药机构进行诚信等级评定，通过诚信等级综合确定医药机构医疗保险服务范围。

　　第十五条社会医疗保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式对社会医疗保险经办机构和定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查，并拓宽监督途径，畅通举报投诉渠道，有违法违规行为的，依法作出行政处理决定；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

　　第十六条本办法自公布之日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。