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如何协同推进医用耗材带量采购与医保支付方式改革
来源:市医疗保障局 时间:2021-06-08 16:08:34 浏览次数: 字号:[ ]

  习近平总书记在中共中央政治局第二十八次集体学习中指出要坚持不懈、协同推进“三医联动”,推进国家组织药品和耗材集中带量采购改革,深化医保支付方式改革,提高医保基金使用效能。其中药品和耗材医保支付标准及结余留用等配套政策是落地实施的关键环节。近日,国家医保局等八部委联合印发了《关于国家组织高值医用耗材集中带来采购和使用的指导意见》(以下简称《意见》),对高值耗材医保支付标准和医疗机构激励机制等方面予以进一步明确,提出了指导意见。

  一、中选产品和非中选产品支付标准的确定

  《意见》指出探索医保支付标准协同。对医保支付范围内的集中采购高值医用耗材,中选产品医保支付标准按照中选价格确定,非中选产品医保支付标准不高于类别相同、功能相近中选产品的最高中选价格。从支付标准确定上保证了中选产品的使用。

  2020年12月15日,国家医保局印发了《关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见》(医保发〔2020〕51号),指出冠脉支架中选产品以中选价为支付标准,全额纳入医保支付范围,医保基金按规定比例支付。中选产品以外的冠脉支架属于医保基金支付范围的,各地可根据实际交易价格合理设定医保支付标准高限,患者使用价格超出医保支付标准高限的产品,原则上超出部分由患者自付。并指出各地应采取措施,两年时间内,逐步调整支付标准,使其不超过最高中选价。应统筹考虑挂网价、患者自付比例和医保支付标准高限的设定,避免患者费用负担增加。

  对于中选产品之外的冠脉支架支付标准,一些省份按照医保发〔2020〕51号文件精神进行了积极有益的探索,主要如下:

  山西省、新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团:支付标准统一确定为最高中选价798元/个,患者使用价格高于支付标准的产品,超出支付标准的部分由患者自付,价格低于798元/个的,以实际价格为支付标准。

  天津市:中选产品以外的冠脉支架,医保支付标准高限为每个798元,对销售价格高于医保支付限价2倍的(不含2倍)按照医保支付限额的110%(即877.8元)作为该支架的医保支付标准。

  上海市:本市参保人员使用冠脉支架类未中选产品发生的费用,取消原按比例分类自负部分,最高医保支付标准为7000元,并视市场竞争格局、医保基金收支情况等动态调整。产品单价低于(含)最高医保支付标准的,全额纳入医保支付范围,直接按本市基本医疗保险规定支付;产品单价高于最高医保支付标准的,本市基本医疗保险不予支付(老红军、离休人员和一至六级革命伤残军人除外),不纳入职工基本医疗保险各类减负范围,也不纳入城乡居民大病保险支付范围。

  福建省:非中选产品中的不锈钢材质冠脉支架,以中选产品的最高中选价作为医保最高支付限额(即798元),个人先行自付20%后纳入医保支付范围,按基本医疗保险的规定支付,超出最高中选价以上的部分由患者自付;非中选产品中的其他冠脉支架,设定医保最高支付限额5000元,5000元以内的个人先行自付20%后纳入医保支付范围,按基本医疗保险的规定支付,超出5000元以上的部分由患者自付。

  山东省:中选产品以外的冠脉支架属于医保基金支付范围的,循序渐进调整医保支付标准。挂网价格(按照2020年12月31日采购平台挂网价格计算,下同)低于最高中选价格的,以实际价格为支付标准;挂网价格在最高中选价格2倍(含2倍)以内的,以最高中选价格(798元)为支付标准;挂网价格在最高中选价格2倍以上的,2021年按原挂网价格下调40%为支付标准,并在2年时间内逐步调整到不超过最高中选价格为支付标准。各市也可统筹考虑挂网价,通过调整个人首先自付比例或医保支付标准高限等方式,引导患者使用中选产品。鼓励非中选企业主动降价,向支付标准趋同。

  湖北省:中选产品以外的冠脉支架属于医保基金支付范围,实际交易价不高于最高中选价格2.5倍的(1995元),按最高中选价格(798元)作为医保支付标准;实际交易价高于最高中选价格2.5倍的(1995元),首年按实际交易价格乘以40%作为医保支付标准,但医保支付标准最高不得超过5200元(798元—5200元)。次年按中选产品的最高中选价格(798元)作为医保支付标准。患者使用价格高于医保支付标准的产品,超出医保支付标准的部分由患者自付,医保支付标准以内部分由患者和医保基金按规定比例分担。

  重庆市:中选产品以外的冠脉支架以国家组织冠脉支架集中带量采购企业最高报价水平7000元/支设定医保支付标准,视中选品种供应、使用、质量情况,逐年调整支付标准,利用2年时间,使中选产品以外支架支付标准不超过本次采购最高中选价。2021年1月15日将中选产品以外的冠脉支架医保支付标准调整至7000元/支;2022年1月15日将中选产品以外的冠脉支架医保支付标准调整至4000元/支;2023年1月15日将中选产品以外的冠脉支架医保支付标准调整至798元/支。

  陕西省:中选以外的产品属于医保基金支付范围的,首年设定医保最高支付标准限额2850元,不设个人现行自付比例,按基本医疗保险规定比例支付,超出2850元以上的部分由患者自付;次年设定医保最高支付限额798元,不设个人先行自付比例,按基本医疗保险规定比例支付,超出798元以上的部分由患者自付。

  二、完善医疗机构激励机制

  《意见》指出完善医疗机构激励机制。在采购周期内,不因采购品种价格下降而相应降低医保总额指标。对因集中带量采购节约的医保资金,可在考核基础上,以一定方式激励医疗机构。2020年6月,国家医保局、财政部印发了《关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》(医保发〔2020〕26号),湖南、云南、广东、青海等多个省份出台了相应的实施意见,对结余留用资金计算办法、相关数据来源、协议医疗机构考核指标及分值参考等进行了详细表述,主要计算公式如下:

  (一)集采药品医保资金预算=约定采购量基数×集采前通用名药品加权平均价格×集采药品支付比例×统筹地区参保患者人次占比

  (二)结余测算基数=集采药品医保资金预算-(中选产品约定采购量×中选价格+非中选产品使用金额)×集采药品支付比例×统筹地区参保患者人次占比

  (三)结余留用金额=结余测算基数×结余留用比例

  《意见》同时指出,医疗机构应完善内部考核办法(如执行药品集采规定、合理控制药品费用、落实集采、价格等改革政策、加强宣传培训等),将激励政策传导至医务人员,鼓励合理、优先使用中选产品。

  三、带量采购与医保支付方式改革衔接

  医保支付方式改革是推进医保高质量发展的重要内容,DRG和DIP试点工作是当前支付方式改革的重要部分。国家医疗保障局在医保发〔2020〕51号文件中指出,开展按病种(病组)等方式付费的地区,在确保患者自付部分完全享受集采降价效果的前提下,首年可不下调相应病种(病组)医保支付标准,以后按规则定期调整病种(病组)医保支付标准。各种激励方式应做好衔接,避免重复。

  北京市在DRG改革中调整了冠脉支架报销标准并开展CHS-DRG冠脉支架置入病组付费。以近年费用为参考,将冠脉支架集采降价所节约的医保基金计入病组支付标准,并综合考虑相关手术项目价格调整等因素,确定病组支付标准为59483元。明确病组支付标准和参保人员支付部分的差额由医保基金支付。冠脉支架置入是首个在全北京市范围内推行CHS-DRG付费的病组,医保资金节约部分按一定比例由定点医疗机构留用。

  广东省是实施DIP试点的重要省份,在落实冠脉支架集中带量采购和使用中指出,各地要做好与结余留用等激励政策相衔接,在不下调相应的病种(病组)的分值情况下,医疗费用仍按原办法结算,避免重复激励。

  随着全国统一的医疗保障信息平台快速建设,医保标准化和信息化加速融合发展,药品耗材集中带量采购常态化制度化实施和医保支付方式改革协同推进,结余留用政策将进一步落实,医疗机构和医务人员使用中选产品的积极性将进一步被激励,医疗保障高质量发展将再上一个新台阶。

  来源:医保研究院价格招采室副研究员 祁鹏