市政府关于远东工程管理有限公司“4.18”一般起重伤害事故调查报告的批复

　　市政府关于远东工程管理有限公司“4.18”一般起重伤害事故调查报告的批复

　　市“4.18”事故调查组：

　　你调查组《关于请求对远东工程管理有限公司“4.18”一般起重伤害事故调查报告进行批复的请示》收悉。经市政府研究，决定同意调查组提出的《远东工程管理有限公司“4.18”一般起重伤害事故调查报告》。

　　各有关单位要将调查组的建议意见办理落实情况，自批复之日起3个月内报市安委会办公室。

　　附件：远东工程管理有限公司“4.18”一般起重伤害事故调查报告

　　宜兴市 人民政府

　　2020年7月9日

　　远东工程管理有限公司“4.18”一般起重伤害事故调查报告

　　2020年4月18日17时30分左右，远东工程管理有限公司（以下简称“远东工程公司”）在新远东电缆有限公司（以下简称“新远东电缆公司”）低压特种电缆车间内作业时，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约120万元。

　　接报事故后，市应急管理局等单位有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）的规定, 以及《无锡市安全生产委员会关于对远东工程管理有限公司“4.18”起重伤害事故挂牌督办的通知》（锡安[2020]10号）要求，受宜兴市人民政府委托，成立了以市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会和市场监督管理局为成员单位，并邀请市纪委监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故单位概况及相关情况

　　远东工程公司成立于2008年3月19日，位于宜兴市高塍镇健康路98号，法定代表人：张希兰，类型：有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：913202826739197329，注册资本:10000万元，主要经营范围为工程管理服务，物业管理，建筑工程施工，环保工程施工，道路、景观、绿化工程的设计、施工、监理、咨询服务等。公司总经理、主要负责人：吴昕昱，公司现有从业人员120余人。

　　新远东电缆公司成立于1997年12月11日，位于宜兴市高塍镇范兴路209号，法定代表人：蒋华君，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：9132028225026878XB，注册资本:87108.8万元，主要从事电线电缆的制造和销售。

　　上述两个公司均为远东控股集团有限公司的子公司，远东控股集团有限公司及下属子公司的物业管理、道路、绿化及厂房设施维修等施工维修工程一般都由远东工程公司负责。

　　2020年3月份新远东电缆公司决定修缮粉刷车间厂房和温水池，并在3月8日与远东工程公司签订了《墙面装修出新及温水池维保工程的施工合同》，合同总价为584250元。由于疫情等原因，该工程尚未正式施工作业。

　　事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　4月18日16时40分左右，远东工程公司总经理吴昕昱安排公司员工史林荣到新远东电缆公司低压特种电缆车间内查看温水池的破损情况，并进行相应的测量工作。查看完成，史林荣可以直接下班回家，第二天上班后再汇报相关情况，并准备相应的修缮材料。17时许，史林荣到低压特种电缆车间内查看和测量温水池。此时，新远东电缆公司低压特种电缆车间员工已经停机离开车间去吃晚饭（白班至20时下班，17时至18时吃晚饭休息）。史林荣独自一人在车间西部温水池处进行查看测量（共有两个呈南北向的温水池，每个温水池长约6米，宽约2.7米，高约1米，池上有帆布盖住）。由于南部温水池边有未归置好的线芯盘（直径约1.6米，重约5吨），史林荣找来行车遥控操作器，准备将该线芯盘吊运放置于温水池东侧约2.5米处、第一排线盘归置钢轨上（从西向东共有3排归置线盘的钢轨，每排间距约2.5米）。吊运线芯盘时，史林荣站在第一排和第二排线盘归置钢轨之间（第二排归置钢轨上放置有直径约2米的线芯盘），当即被吊运的线芯盘和身后的线芯盘挤压，造成重伤。

　　（二）应急救援处置情况

　　17时50分左右，吃完晚饭回车间的新远东电缆公司员工朱洪明发现温水池边有线芯盘被吊空（离地约30厘米），就上前查看，发现史林荣躺在线盘下方地上，嘴里有血，行车遥控操作器在其手边，就立即喊人施救，并打电话给班组长徐海荣。新远东电缆公司其他员工听到呼喊立即赶来帮忙施救，拨打了“120”急救电话。救护车到现场将史林荣送宜兴市人民医院抢救。史林荣经抢救无效于4月18日23时左右死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　1．该起事故造成1人死亡。

　　死者：史林荣，男，58岁，江苏省宜兴市高塍镇范道村桃园，身份证号码：32022319621120****，生前系远东工程公司员工。

　　2．该起事故共造成直接经济损失约120万元人民币。

　　四、事故原因和事故性质

　　1．直接原因

　　作业人员安全意识淡薄，辨识危险能力不强，身处危险区域吊运线芯盘，被吊运线芯盘和身后的线芯盘挤压，导致事故发生。

　　2．间接原因

　　（1）远东工程公司安全管理制度存在严重漏洞。未针对外派作业制定相应的安全管理制度，且在外派作业时未及时与相关单位进行沟通协调，导致外派作业人员进入单位后擅自使用设备，从而造成事故的发生。

　　（2）远东工程公司安全教育培训不到位。远东工程公司未针对外派作业特点组织开展相应的安全教育和培训，导致外派作业人员安全意识不强，辨识危险能力不足，从事外派作业以外的工作，从而造成事故的发生。

　　3．事故性质

　　经调查认定，远东工程公司“4.18”起重伤害事故为一起一般生产安全责任事故。

　　五、责任分析及处理建议

　　1.史林荣，远东工程公司员工，安全意识淡薄，擅自使用行车吊运线芯盘，导致事故发生。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　2.吴昕昱，远东工程公司总经理，未认真履职，未针对外派作业制定相应的安全管理制度，且在外派作业时未及时与相关单位进行联系沟通，导致外派作业人员进入相关单位后擅自使用设备。对事故发生负有主要领导责任，建议由市应急局依法给予其相应的行政处罚。

　　3.远东工程公司，外派作业安全管理制度不健全，安全教育培训制度不落实，未对外派作业员工进行相应的安全教育和培训，导致外派人员安全意识淡薄，辨识危险能力不强，擅自使用相关单位的行车进行外派作业以外的工作，对事故发生负有责任。建议由市应急局依法给予其相应的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　针对该起事故暴露出的问题，事故调查组提出以下几点建议：

　　1.远东工程公司要认真组织制定相应的外派作业安全管理制度，加强和相关单位的沟通协调，切实做好对外派作业人员的现场安全管理。

　　2.远东工程公司要进一步加强对外派作业人员的安全教育培训，督促外派作业人员严格遵守本单位和相关单位的安全生产规章制度和操作规程，服从相关单位的管理，确保外派作业安全。

　　3.新远东电缆公司要吸取本起事故教训，完善相关方作业管理制度，切实加强对委外作业现场的统一、协调管理，确保同类事故不再发生。

　　4.高塍镇政府部门应深刻吸取事故教训，加强对属地企业的安全监管，督促企业履行安全生产统一、协调管理职责，切实加强委外作业安全管理，防止同类事故再次发生。

　　远东工程管理有限公司

　　“4.18”一般起重伤害事故调查组

　　2020年6月10日