市司法局

　　宜兴市医疗保障局紧紧围绕市委、市政府依法治市工作领导小组关于法治建设工作的部署，全面深化法治宜兴建设，紧密联系全市医保工作实际，巩固提升常规工作，扎实推进重点任务，法治建设工作取得了成效。现将有关情况汇报如下：

　　强化依法履职，进一步推进法治建设制度化规范化

　　根据《关于印发宜兴市全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案的通知》（宜发行[2019] 2号）要求，我局高度重视，切实把贯彻落实“三项制度”等工作作为首要的政治任务，专门召开工作部署会议，落实责任科室和工作职责，以促进行政执法公开透明、合法规范为目标，将“三项制度”的落实作为我局依法行政的重要抓手。具体落实情况如下：

　　1、实施行政执法公示制度。根据《关于印发宜兴市全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案的通知》（宜发行[2019] 2号），结合实际，开展行政执法公示制度。

　　（1）完善事前公开。通过江苏省行政执法综合管理监督平台及时公示我局《行政执法主体资格清单》《行政执法执法人员资格清单》，内容包括机构全称、法定代表人、执法职责与依据、投诉监督电话、执法区域、执法类型等，严格实施执法人员持证上岗、亮证执法工作要求。由宜兴市医疗保险基金管理中心在服务窗口公示相关信息方便群众办事。

　　（2）规范事中公示。严格要求行政执法人员在进行监督检查、调查、采取强制措施、强制执行、送达执法文书等活动时，必须主动向当事人和相关人员出示合法有效的行政执法证件，按规定出具执法文书时，主动要求向当事人做好告知和普法解释工作，明确行政执法期限以及“双随机、一公开”的抽查事项。

　　（3）强化事后公示。通过宜兴市医保局官网以及公众号及时向社会公布相关信息，监督举报地址、邮编、电话、邮箱及受理反馈程序，及时受理相关举报信息，接受社会的监督。

　　2、执行执法全过程记录制度。根据《关于印发宜兴市全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案的通知》（宜发行[2019] 2号）等相关文件要求，积极推行执法全过程记录制度，做到执法全程留痕和可溯管理。

　　（1）规定行政执法全过程实行文字记录和音像记录。要求执法人员对行政执法启动、调查取证、审查决定、送达执行、归档管理等行政执法整个过程进行全程记录，使用省局统一的格式文本制作行政执法文书，按照省统一的案卷标准制作、管理和保存行政执法案卷。并做好音像记录与文字记录衔接工作。

　　（2）加强执法装备建设。推进全过程记录执法工作，我局配备行政执法记录仪二台用于加强执法过程记录工作，明确了执法过程中现场拍照记录入案、执法记录仪及其他录音录像设备录制的音像资料记录入卷。

　　（3）严格归档管理。按照档案管理要求加强对执法台账和法律文书的制作、使用、管理、依法保存执法全过程资料，保障执法全过程文字记录完整、执法文书规范、案卷完整齐全，确保所有执法行为有据可查，规范了执法过程，提高了执法质量，保障了行政执法决定的合法性、合理性，有力地促进了严格规范公正执法。

　　3、落实重大执法决定法制审核制度。根据《关于印发宜兴市全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案的通知》（宜发行[2019] 2号）等相关规定，建立法制审核制度，聘请江苏路修律师事务所律师担任我局法律顾问，对复杂疑难的法律事务组织法律顾问协助进行研究，充分发挥法律顾问在法制审核工作中的作用。我局依据法制审核目录清单明确依法行政类别，规定了在作出重大行政执法决定前应当进行法制审核，执法承办机构在执法事项调查取证完毕提出处理意见后进行法制审核，通过法制审核后，提交集体讨论决定。

　　二、夯实安全基础，着力构建多元化法治监管体系

　　1、建立医疗保障社会监督员制度

　　为进一步建立健全我市医疗保险的社会监督机制，保障参保人员对医疗保险监督工作的知情权、参与权与监督权，今年8月份，在全市人大代表、政协委员、新闻媒体和社会各界人士中，聘请曹良君等25位同志作为医疗保障社会监督员。社会监督员将帮助宣传医疗保险政策、法律法规，反映社会和公众对医疗保险监督工作的意见建议和要求，协助开展日常监督工作，监督监管人员的检查活动，提供医疗保险方面违法违规行为的线索等，切实增强医保基金监管的社会监督力量。

　　2、切实加强基金法治监管。

　　（1）部署推进全市打击“三假”专项整治行动

　　根据省、无锡市打击欺诈骗保专项整治行动部署要求，会同市公安局、市卫生健康委制定《宜兴市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》并及时下发，在全市组织开展以医疗救助对象等医疗保障基金使用情况为切入点，以打击“三假”欺诈骗保为重点的专项整治工作。

　　一是全力配合省交叉检查。7月12日至7月16日，配合省检查组对我市7家定点医疗机构开展的打击“三假”专项整治监督检查，并根据无锡市医保局反馈的调查报告等材料，确定 7家定点医疗机构主要存在重复收费、超标准收费、串换收费、分解收费、过度检查、超限定支付范围、进销存管理不规范等问题，核定违规金额共计5160052.76元。根据协议相关规定，对7家医疗机构分别作出责令改正违规行为、追回违规金额、扣除年终考核分等处理，追回金额合计6742351.95元；同时根据省检查组建议，将善卷骨科医院存在的“高值耗材进销存管理不规范”的问题移交宜兴市市场监督管理局处理。

　　二是组织开展全市专项检查。根据《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》（锡医保监〔2021〕6号）要求，我局联合市公安局、市卫生健康委制定了《2021年宜兴市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，在全市开展以打击“三假”欺诈骗保为重点的专项整治工作。并按照上述文件要求，从我市107家定点医疗机构中，按20%的比例，抽取21家医疗机构开展现场检查。

　　9月份，利用大数据筛查的方式，对徐舍医院、九如城康复医院、官林医院等14家定点医疗机构展开抽查，重点检查2020年1月至2021年5月期间的医疗服务行为，查实上述单位主要存在超标准收费、重复收费、超医保限定支付范围的违规问题，违规金额共计421103.16元。根据协议规定，作出责令改正违规行为、追回违规金额、扣除年终考核分等处理，追回金额合计543054.94元。

　　（2）全面开展定点医疗机构专项治理“回头看”

　　一是积极开展“打击骗保”活动。转发省、无锡市局专项治理“回头看”文件、我市《关于在全市开展医疗机构专项治理“回头看”工作的通知》及《基金监督政策提醒函》，共计320余份；组织各定点医药机构利用LED屏循环播放“打击欺诈骗保”宣传标语，持续利用微信公众号、官方网站、微信群等宣传政策法规，共发布相关信息8篇；组织47家医疗机构观看安徽太和县骗保视频，观看人数达1000余人。同时通过微信群不定期转发各地欺诈骗保案例，全市上下“打击欺诈骗保”宣传到位。

　　二是全力推进无死角监管。制定《定点医疗机构专项治理“回头看”工作计划》，联合市卫生健康委、医保中心、商保公司及无锡医疗专家成立检查组，采取现场检查、病历审查、突击夜查、问卷调查等方式共检查76家定点医疗机构。运用智能监控系统进行数据分析，按照相关规则，筛查全市具有住院功能的定点医疗机构2020年1月1日至12月31日期间的疑似违规病历19000余份，审查病案2909份，处理定点医疗机构24家，追回医保基金837063.6万元，处违约金1661104.08万元，合计255.37万元。同时处理1家医疗机构存7名住院病人白天不在床情况，处理违约金55511.88元。以上共处理违规金额2553679.56元。

　　3、畅通举报渠道，激发群众监督力量。为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，利用传统媒体与网站、微信平台相结合等方式，对我局打击欺诈骗保的受理范围进行宣传公示，让基层老百姓看得到、看得懂。同时，鼓励到位，让群众“想举报”。依据国家、省和无锡市《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》规定，对符合条件的举报人给予奖励。对于实名信访举报优先受理、优先办理、优先处置、及时反馈。充分调动群众积极性，发挥群众的监督力量。

　　4、深入基层开展基金监管政策培训

　　为确保《条例》能得到全面有效地贯彻实施，持续巩固基金监管集中宣传月成果，今年5月份至6月份，对官林医院、和桥医院、华泰康复医院、肿瘤医院、第二人民医院、屺亭医院、中医医院和徐舍医院8家定点医疗机构的医务人员开展基金监管政策宣讲活动，参与人数达900余人。宣讲活动通过曝光典型欺诈骗保案例、分析基金监管形势、解读《条例》等监管政策、通报问题清单等方式，促使定点医疗机构认清基金监管的严峻形势，自觉规范医疗服务行为。同时为了检验本次宣讲活动的实际效果，对参与宣讲活动的医务人员现场进行《条例》测试，促进定点医药机构和医务人员增强法治意识、强化经营管理。

　　三、重视思想建设，营造尊法学法守法的良好氛围

　　1、以上率下，抓好领导干部学法用法工作。我局党组坚持集体学法，利用党组集中学习时机，采取多种多样的学习方式，深入学习习近平总书记关于全面依法治国新理念、新思想、新战略，以《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政复议法》和《中华人民共和国民法典》等为重点，加强法律法规的学习，不断提高运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、维护稳定的能力。在中层干部竞争上岗和领导干部政绩考核等环节上进行法制教育，促进领导干部学法用法的制度化和常规化。

　　2、开展形式多样的集中宣传活动。联合宜城街道和平社区开展广场宣传活动，发放《医疗保障基金使用监督管理条例》、职工和居民医保政策等宣传资料，为群众提供政策咨询服务；通过进社区卫生服务中心、进医院、进药店把相关医保政策资料发放到定点医药机构，活动期间制作宣传展板15块，印发宣传手册5000份、宣传折页12000份、《条例》白皮书10000份、宣传海报3000份。拓宽线上宣传渠道，在局门户网站和微信公众号开辟宣传专栏，定期推送宣传月工作动态，共推送相关信息12篇。向全市定点医药机构发布一封基金监管公开信，要求全市定点医药机构认真学习贯彻新《条例》，重述在提供医药服务、使用医保基金过程中的禁止行为，警示切实承担医保基金使用主体责任，重视源头治理，进一步规范医保基金使用，合理营造遵法守法良好氛围。

　　我局依法行政工作虽然按要求有序落实，但与新形势下推进依法行政、建设法治政府的要求还有差距，与人民群众对政府机关依法行政工作的要求还有一定的距离，主要的问题是执法力量较为薄弱，缺乏专业人才，特别是缺乏医药学类、法律类的专业人员，检查中难以高效率识别违规信息，每年完成定点医药机构的全覆盖检查难度较大。

　　下阶段，我局依法行政工作要在以下几个方面有所着重：一是围绕中心，服务大局，加强领导，落实工作举措，切实提高依法行政的能力和水平;二是进一步探索完善依法行政制度建设，研究责任追究机制建设，推动内部监督机制的落实。三是注重依法行政培训和教育，采取专门培训、定期考核等形式，加大对新进工作人员的培训力度，努力建设一支政治素质高、业务能力强的医保队伍。