市医疗保障局

本局各科室（中心）、各相关定点医疗机构：

　　根据国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三 年行动计划的通知》（医保发﹝2021﹞48号） 、江苏省医疗保障《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》 （苏医保发﹝2022﹞1号 ）、无锡市医疗保障局《关于印发无锡市DRG支付方式改革2022年行动计划的通知 》（锡医保办﹝2022﹞4号）等文件精神，为加快推进我市DRG付费改革工作，现将《宜兴市2022年度DRG支付方式改革实施方案》印发你们，请遵照执行。

　　 宜兴市医疗保障局

　　 2022年3月31日

　　宜兴市2022年度DRG支付方式改革实施方案

　　为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，按照《江苏省医疗保障局关于印发DRG、DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（苏医保发〔2022〕1号）以及《无锡市DRG支付方式改革2022年行动计划》（锡医保办〔2022〕4号），结合我市实际，制定以下实施方案。

　　一、总体目标

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，在我市前期DRG试点工作取得初步成效的基础上，加快推进DRG支付方式改革工作，年内实现医疗机构、病种数、入组结算率、医保基金“四个全覆盖”，有效提升医保基金使用效率，确保高质量完成DRG付费方式改革任务，为推动“健康宜兴”建设作出医保部门应有贡献。

　　具体目标为“四个全覆盖”：

　　---医疗机构全覆盖。DRG支付方式改革覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构（名单详见附件1），其中，原纳入试运行和观察点的11家医疗机构年内开展实际付费。

　　---病种分组全覆盖。实现DRG实际付费占医疗机构符合条件病种数90%左右。

　　---入组结算全覆盖。付费医院病种入组结算率不低于90%。

　　---医保基金全覆盖。实现DRG付费医保基金支出占统筹区住院医保基金支出70%。根据国家、省、无锡市局的统一要求，同步探索三级医疗机构异地就医住院患者DRG付费全覆盖，不断提高医保基金全覆盖质量。

　　二、重点任务

　　1、及时规范上传病案清单信息

　　加强对医疗机构编码应用工作指导，持续做好国家15项医保信息编码在定点医疗机构的全面落地，引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。各医疗机构要按照《医疗保障基金结算清单填写规范》，及时上传统一的医保结算清单，提高病案入组率，为DRG付费改革提供数据支撑。

　　2、合理制定DRG付费结算办法

　　参照无锡办法，研究制订我市2022年度DRG付费结算办法，合理确定费率、权重等结算指标，对试运行医院进行试行DRG付费，同时与现行结算办法并行比较。对不适用DRG付费的病例，采取按项目、按床日等多种付费方式，提高付费方式的科学合理性。

　　3、认真落实各项配套管理政策

　　突出DRG政策体系建设，认真落实包括经办规程、协议管理、绩效评价等在内的配套政策文件，完善核心要素管理与调整机制，不断优化各项技术指标和流程规范。健全绩效管理与运行监测机制，将绩效考核结果与医保支付和监督检查挂钩；形成技术评价与争议处理机制，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的良好环境。建立相关改革协同推进机制，完善总额预算管理机制，实行总额控制下DRG付费为主的多元复合式支付方式，形成完整的DRG政策体系，提升医保精细化管理水平。

　　4、加强专业能力建设

　　积极采取专家授课、学习交流等形式，进一步加强理论基础、结算清单填报、结算办法解读、病案核查等方面内容专题培训，引导医院提高病案填写质量，规范诊疗行为，进一步提高DRG改革推进能力。要加大人才培养力度，抽调专人组成DRG工作组，加强业务骨干培育，建立一支精通DRG理论、付费体系、病案监管等在内的工作人才队伍，保障改革工作顺利实施和推进。

　　5、加强监管能力建设

　　持续做好病案季度抽查工作，及时传导监管压力，规范医院病案质控工作。依托医保基金智能监管系统，建立和完善DRG支付下的医保智能审核规则，加强规则应用、数据挖掘、风险预警，通过智能审核发现疑点数据，开展专项核查，堵塞通过服务不足、高套病组等骗取医保基金行为。各定点医疗机构要严格参保人员个人自费项目使用管理，要将参保人员住院期间个人自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，坚决堵住将目录内项目转为自费项目或转移至病组外进行收费，增加群众负担的行为。

　　6、加强DRG运行分析评估

　　加强DRG运行情况评估工作，建立DRG结算数据反馈制度，每月反馈DRG数据运行情况，不定期召集试点医院召开DRG阶段性工作总结会，分析运行数据指标情况，剖析问题原因，引导医疗机构合理调整收支结构，发展自身学科特色，加强医院内部管理，促进医院管理现代化、科学化、精细化。

　　7、加强标准化规范化建设

　　贯彻落实国家、省、无锡市局制定的DRG付费改革技术标准和经办流程规范。强化协议管理，规范协议文本，加强沟通协商，在协议中明确DRG付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法，提高付费方式改革标准化、规范化水平。

　　8、突出抓好医院工作协同

　　引导和协调医疗机构，特别是新扩面的医疗机构，重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个协同到位。指导、督促区域内医疗机构对标国家标准，及时、准确、全面传输付费所需数据的信息，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管，对医疗机构信息传输过程中出现的问题，定期通报，限期整改。要充分发挥DRG支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

　　三、进度安排

　　（一）付费改革方面

　　1、3月底前，制定我市DRG付费实施方案，并出台DRG付费结算办法，报无锡市医保局备案。

　　2、4月上旬，召开全市DRG付费改革工作推进会，明确我市DRG付费改革推进计划和工作要求。

　　3、4月起对全市11家试运行医院按DRG试结算。7月起人民医院、中医院正式转为实际付费。其他9家二级医院持续监测试运行指标变化情况，确保年内全部转入实际付费。

　　4、年内将全市其余有住院功能的医疗机构全部纳入观察点医院。

　　(二)监管培训方面

　　1、年内组织开展不少于两次专题业务培训，重点培训病案编写、DRG理论基础及结算办法和DRG相关的医保编码标准等内容。

　　2、不定期组织全市DRG改革医院召开工作座谈会或研讨会，总结交流工作进展情况，研讨DRG推进过程的问题困难。

　　3、按季度对DRG改革医院进行的病案抽检，并将抽查情况记入综合评估，督促医院进一步提高结算清单上传完整率和病案抽检准确率。

　　4、3月起，建立病案抽检情况通报制度，按季度及时将抽查结果通报至医院，并督促医院及时进行整改。

　　（三）系统对接方面

　　1、各新增观察点医院要按照DRG结算的要求，完善信息系统，确保3月底前完成医院端与医保端信息系统对接，实现结算清单实时上传。

　　2、每月通报数据上传情况，督促医疗机构规范、及时做好信息上传工作。

　　四、工作要求

　　1、加强组织领导。要加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，建立DRG支付方式改革工作联席会议制度，定期通报改革进展情况，研究商讨推进工作的思路和举措。各医疗机构要高度重视，由院领导要亲自挂帅，专门组建DRG支付方式改革工作专班（附件3），及时制定2022年度DRG支付方式改革实施方案，明确目标要求、进度安排和细化措施，推动DRG改革在医院落地。各DRG改革医院要将工作专班和实施方案于4月底前报市医保局备案，同时，年内按季度向市医保局书面报告工作进度。

　　2、强化宣传引导。支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高。各相关部门必须加强宣传解读和舆论引导，及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持，营造良好的舆论氛围。医疗机构是开展DRG支付改革的主战场，要充分调动医务人员主动参与改革的积极性，充分发挥支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为改革创造良好、宽松的工作环境。

　　3、强化责任落实。各相关部门要严格按照时间节点落实各项工作，按时上报当月DRG推进落实情况，督促医院做好信息对接、清单上传、病案抽检等工作，确保DRG付费各项工作平稳推进。要坚持目标导向和问题导向，建立医保系统内以及与医疗机构间的工作交流、调度和督导工作机制（具体对接联系人见附件2），及时解决工作中出现的困难和问题，确保按时高质量完成改革任务。要加强激励引导，对工作积极配合、改革成效显著的定点医疗机构，予以2022年医保年终考核激励。