市医疗保障局

目  录

第一部分 部门概况

一、主要职能

二、部门机构设置及决算单位构成情况

三、2021年度主要工作完成情况

第二部分 2021年度部门决算表

一、收入支出决算总表

二、收入决算表

三、支出决算表

四、财政拨款收入支出决算总表

五、财政拨款支出决算表（功能科目）

六、财政拨款基本支出决算表（经济科目） 七、一般公共预算支出决算表（功能科目）

八、一般公共预算基本支出决算表（经济科目）

九、一般公共预算“三公”经费、会议费、培训费支出决算表

十、政府性基金预算支出决算表

十一、国有资本经营预算支出决算表

十二、一般公共预算机关运行经费支出决算表

十三、政府采购支出决算表

第三部分 2021年度部门决算情况说明

第四部分 名词解释

第一部分部门概况

一、主要职能

市医疗保障局负责贯彻落实中央有关医疗保障工作的方针政策和省委、无锡市委、宜兴市委的决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。主要职责是：

（一）拟订全市基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、医药价格等医疗保障制度的政策、规划和方案，推进建立长期护理保险制度，建立健全多层次医疗保障制度体系并组织实施。开展医疗保障领域的对外合作交流。

（二）做好医疗保障基金预、决算管理，组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为。推进医疗保障基金支付方式改革。

（三）组织实施医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障筹资和待遇标准。推进实施医疗保障待遇动态调整，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，推进实施医疗保障精准扶贫。

（四）贯彻落实城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立健全动态调整机制，拟订医保目录准入谈判规则并组织实施。

（五）贯彻落实国家、省、市药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测、成本调查和信息发布制度。

（六）贯彻落实国家、省、市药品、医用耗材的集中采购政策并监督实施，抓好药品、医用耗材集中采购平台建设的推进落实工作。

（七）制定全市定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（八）负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设，完善异地就医管理和费用结算办法，建立健全医疗保障关系转移接续制度。承办离休干部医药费统筹管理服务工作。

（九）完成市委、市政府交办的其他任务。

（十）职能转变。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度、大病保险制度和城乡统筹的医疗救助制度，提高医疗保障统筹层次，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好地保障人民群众就医需求、减轻医药费负担。

（十一）与相关部门的职责分工。市医疗保障局与市公安局、市民政局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康委员会、市市场监督管理局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。市医疗保障局与市公安局建立行政执法和刑事司法工作衔接机制，打击欺诈骗取医疗保障基金行为。市医疗保障局与市民政局建立医疗救助对象认定工作衔接机制。市医疗保障局与市人力资源和社会保障局建立医疗保险费征缴工作衔接机制，配合做好医疗保险参保登记和扩面工作。

二、部门机构设置及决算单位构成情况

1.根据部门职责分工，本部门内设机构包括办公室、待遇保障和医药服务管理科、医药价格和招标采购科、基金监督科、宜兴市医疗保险管理中心。本部门下属单位包括:宜兴市医疗保险管理中心。

2.从决算单位构成看，纳入本部门2021年部门汇总决算编制范围的预算单位共计1家，具体包括：宜兴市医疗保障局（本级）。

三、2021年度主要工作完成情况

一、医保政策体系日趋完善

阔步推进“大市统筹”。落实无锡大市统筹“六统一”目标任务，对标对表，制定《宜兴市2021年度基本医保市级统筹工作计划》。统一政策待遇，对宜兴市第五人民医院核定的218张精神科床位进行按床日结算。贯彻统一的门慢制度，慢性病病种范围由22种扩大至26种，并提高基金支付比例（在职70%、退休85%）和年度内最高支付限额（在职3500元、退休4000元）。7月1日起，生育保险一次性营养补助费调整为2315元。落实调整各项待遇。1月1日起，全面执行新的《宜兴市医疗救助办法》。调整居民医保门诊待遇,扩大门诊统筹范围，调整门诊特殊病种类及补助标准。稳步开展长护险。推动长护险经办信息一体化，优化申请流程，常态开展待遇发放和稽核。截至目前，累计受理长护险申请10343人、完成评估9419人，通过评估8172人，累计发放待遇1.43亿元。严格落实特药管理。针对新增双通道药品开展责任医师遴选，职工医保特药报销比例从65%调高至70%。截至目前，今年共完成审批特药登记1402人次，基金支付4416.67万元。优化定点单位准入模式。创新开展“随时受理、限时办结”的增补模式，择优新增定点药店36家、定点门诊部7家、定点诊所6家、血液透析中心1家。

二、医保领域重点改革稳妥推进

顺利上线国家医疗保障信息平台。及时组建工作组，赴宿迁、盐城、泰州等地开展学习调研。全面梳理本地医保政策业务，开展政策适配和业务测试，制定完善应急预案，10月25日国家医疗保障信息平台顺利上线运行。目前，国家医保信息平台运行平稳，更好地保障了全市参保群众在就医购药、异地就医等方面的医保服务需求。深化城乡居民“两病”门诊用药保障机制。开展城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动，将卫健部门规范化管理的“两病”人员全量纳入保障范围，新增“两病”36642人。严格推进药品耗材招标采购制度改革。贯彻落实药品集中带量采购精神，两批106个品种，涉及约定总金额1528万元，预计每年为患者减负3000多万元。四轮联盟采购涉及高值耗材13个品种，9家公立医疗机构，涉及约定总金额2563万元，预计一个采购周期可为患者减负2200万元。加强阳光采购信息监管，严格落实药品耗材采购数据月报告等制度，规范机构采购行为。全面深化医疗服务项目改革。平稳做好市人民医院执行三类医院价格收费标准工作，3月及9月两次共调整医疗服务项目767项。规范公立医疗机构病房床位价格，同意第二人民医院等新增床位申请，调整部分定点医疗机构生育医疗费用定额结算标准，制定《关于宜兴市妇幼保健院住院相关结算办法的通知》。

三、医保基金监管水平全面提升

创新开展基金监管集中宣传月活动。多渠道、多形式开展“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月活动，广泛宣传典型案例、解读医保政策，发放宣传资料5万份，开展打击欺诈骗保活动。组织定点医疗机构和监管人员集中学习医保政策法规，参加警示教育大会和省级专题培训班等活动，参与对象达3600人次。对62家定点医药机构开展巡查，面向中医医院等7家定点医疗机构开展专题政策宣讲。组建医疗保障社会监督员队伍。面向社会各界聘请首批25名医疗保障社会监督员，协助开展监督工作，提供违规行为线索，增强社会监督力量。推进打击“三假”专项整治行动。配合省检查组对7家定点医疗机构开展专项整治监督检查，核定违规金额516万元，作出处理，追回金额674.2万元，向市场监管局移交问题1件。联合公安、卫健部门，抽取14家医疗机构开展现场检查，查处违规金额42.11万元，追回金额54.31万元。扎实开展专项治理“回头看”。联合市卫健委、商保公司及无锡医疗专家检查76家定点医疗机构，运用大数据分析，筛查疑似违规病历1.9万多份，审查疑似违规病历2909份，追回医保基金83.70万元，并处违约金166.11万元。高效推进全覆盖检查。完成对全市235家定点医疗机构和278家定点药店的现场检查，占全市定点医药机构总数的90.6%，年内确保检查全覆盖。截至目前，共处理27家（49次）医疗机构和176家零售药店（其中解除协议1家，暂停协议1家，限期整改174家），办理投诉举报线索2件，移送公安机关1件，处理违规金额1165.5万元。持续加大稽核力度。严把外伤和抽检病历审核关，今年以来，审核病历扣款191.16万元。组织开展康复、护理出入院鉴定及监管工作，完成对康复医院和护理院的普查，康复住院审批23人次，护理1418人次。用好外伤案审会制度，缩短外伤审核时限，完成外伤调查12496人次，拒报3892人次、拒报金额6359.1万元。全面优化两定点机构管理。配合无锡制定完成2021年度无锡大市统一的两定协议文本。与全市508家定点医药机构签订服务协议。

四、医保公共服务提质增效

创新优化医保经办服务。主动对标省级“15分钟医保服务圈”示范点建设要求，丁蜀镇行政审批局成功争创首批省级示范点建设单位。积极推进医保经办服务下沉，主动对接各镇（园区、街道），提供点对点培训，全市18个镇（园区、街道）全部实现医保经办业务承接，极大方便周边群众。开通网上办理特药待遇认定渠道，将特药待遇认定下沉至4家特药定点医院一站式办理。突出优化审批鉴定流程，将职工门慢鉴定下沉至9家医院一站式办理，居民两病待遇登记下沉至18家基层卫生医疗机构一站式办理。稳妥推进异地联网结算。全面落实与京津冀、西南五省等26个省区市间普通门诊费用直接结算，提高异地就医医疗费用直接结算率。通过信息系统改造，持续优化无锡大市范围内基本医疗保险参保人员“免备案”直接刷卡工作。有序推进省内定点零售药店异地联网购药直接结算工作，8月开通103家药店实现省内互通刷卡。截至目前，办理异地安置1716人次、市外转诊联网结算1.05万人次，完成异地联网结算合计20.50万人次，市外应支付2.77亿元，市内异地代支付9.18万人次，代支付4548.56万元。

五、基础支撑能力逐步夯实

系统拆分与业务承接顺利完成。积极应对省人社一体化平台上线，完成金保系统软件拆分和智慧医保线上经办等年度信息化项目建设。通过现场指导、业务培训等方式，平稳有序承接相关医保经办业务，顺利完成系统拆分。信息宣传与舆情处理及时精准。积极推进政务信息公开，加强与主流媒体、上级机关信息宣传部门的沟通协调，广泛开展政策宣讲活动。截至目前，发布门户网站信息近190条，微信公众号90余条，开展政策宣讲30场次。认真开展矛盾纠纷排查化解工作，密切关注社会舆情、回应社会诉求。截至目前，共收到市长信箱及12345工单约600件，及时答复处理率和满意度均为100%。

六、疫情防控保障有力

及时做好新冠疫情结算支付工作。会同财政部门建立健全预付医疗费用周转金制度，向市人民医院、市中医院等12家具有住院功能的医保定点医疗机构拨付医疗费用周转金4920万元。严格落实新冠疫情防控期间核酸检测医保支付政策。截至目前，应检尽检人群发热门诊核酸检测2.45万人次，新住院病人核酸检测15.55万人次，累计结算支付15.73万元。做好新冠病毒疫苗接种费用结算工作，今年以来，共拨付新冠病毒疫苗及接种费用专项资金1.70亿元。继续实施阶段性降费率政策。全市职工基本医保单位缴费比例阶段性降至7%，职工补充医保单位缴费比例阶段性降至0.6%。今年以来，累计减征1.49亿元。