市医疗保障局

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号），进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保障（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，经市政府同意，结合我市实际，现制定如下实施方案。

　　一、总体要求

　　认真贯彻落实党中央国务院、省委省政府关于深化医疗保障制度改革的部署要求，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

　　二、主要措施

　　（一）完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制

　　门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围。门诊统筹待遇标准根据经济社会发展情况实行动态调整。

　　2023年1月1日起，在职和退休人员年度起付标准分别调整到500元、300元。在社区卫生服务机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为80%、90%；在一、二级医疗机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为75%、85%；在三级医疗机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为60%、70%。一个年度内，在职和退休人员政策范围内医疗费用最高支付限额为12000元。

　　支持外配处方在定点零售药店结算和配药，按照省统一的处方流转平台部署，逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

　　提供门诊统筹医保服务的定点医药机构范围由市医保局根据国家和省有关管理要求进行调整。参保职工在符合条件的其他定点医药机构发生的普通门诊医疗费用保障待遇，可由市医保局在最高支付限额内另行确定。

　　（二）规范职工医保门诊慢性病、特殊病保障

　　按照全省统一的门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）制度，逐步规范我市门诊慢特病病种范围和保障待遇，原则上各地不得自行增加门诊慢特病病种，具体政策由市医疗保障局会市财政局、市卫生健康委员会等部门另行制定。不断健全门诊共济保障机制，通过完善职工医保普通门诊统筹保障待遇，引导门诊慢性病保障逐步过渡至按门诊统筹保障。

　　（三）改进个人账户计入办法

　　科学合理确定个人账户计入办法和计入水平。2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模定额划入。2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到2023年无锡市基本养老金平均水平的2.5%，具体计入方式和标准由市医保部门根据省规定另行确定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

　　（四）规范个人账户使用范围

　　个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用和门诊统筹起付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定。个人账户资金可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等的个人缴费，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　三、配套机制

　　（一）加强医保基金监督管理

　　完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处门诊过度医疗、不合理用药等违法违规行为。加强基金稽核制度和内控制度建设。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计，全面掌握个人账户使用流向和门诊医疗费用保障具体情况。将门诊统筹基金使用情况纳入定点医药机构和参保人员医保信用信息管理。建立医保基金安全防控机制以及个人账户全流程动态管理机制，取消个人账户在定点零售药店使用次数限制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核，防止个人账户套现、超范围使用等违规现象。将门诊医疗费用纳入全省统一医保基金智能监控范围，完善智能监控系统知识库和规则库，健全门诊费用智能监控手段，充分运用大数据、人工智能等新技术，实现智能监控疑点早发现和早处理，保持打击欺诈骗保高压态势，提高基金综合监管水平，确保基金安全高效、合理使用。

　　（二）优化医药服务管理和医保公共服务

　　建立健全国家谈判药品“双通道”用药保障机制，积极推进谈判药品落地，做好单独支付药品费用与门诊统筹政策衔接。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用价格合理的国家基本药物、集中带量采购药品。鼓励定点零售药店自愿参加国家和省药品集中带量采购。探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围。

　　完善定点医药机构协议管理，将门诊医药服务纳入协议管理内容。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。发挥门诊共济保障机制作用和改革系统集成作用，促进基层医疗卫生服务体系健全完善。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。加快全省统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算，强化异地就医门诊费用联动监管。

　　（三）完善与门诊共济保障相适应的付费机制

　　严格执行医保基金预算管理制度，完善门诊统筹基金总额预算管理，深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。针对门诊医疗服务特点，创新医保支付政策和管理。对基层医疗机构门诊服务，探索按人头付费为主的付费方式；对门诊慢特病，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

　　四、组织实施

　　（一）加强组织领导

　　建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。各地各单位要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。市医保局、市财政局和卫生健康委要会同其他相关部门加强对各市（县）、区的工作指导，做好医药管理、基金管理与门诊共济保障机制的衔接，上下联动，形成合力。

　　（二）积极稳妥推进

　　江阴市、宜兴市要按照本方案要求，统筹安排、科学决策，推进改革举措落实，稳步实现改革目标。结合本地实际，同步做好区域内其他医疗保障对象的待遇平衡和衔接，进一步细化政策措施，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。同时做好县域内医保基金总额预算管理，维护基金安全、平稳运行。

　　（三）注重宣传引导

　　创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。