市司法局

　　2022年，宜兴市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党的二十大精神，围绕2022年全面依法治市各项工作要求，落实法治政府建设工作，认真履行职责，全力推进依法行政各项工作，促进医保事业高质量发展。现将宜兴市医保局2022年依法行政工作方面的情况报告如下：

　　一、主要举措和成效

　　（一）抗责在肩，加强领导。一是深入学习宣传贯彻习近平法治思想。坚持学习贯彻习近平总书记重要讲话精神，把法治建设作为一项基础性工作来抓。认真传达学习贯彻党的二十大精神、党的二十届一中全会精神，深刻领会把握党的二十大精神的丰富内涵和实践要求，提高政治站位，坚持以人民为中心的发展思想，坚持完善制度、深化改革、精准管理、优化服务，切实降低人民群众的医疗费用负担，不断增强人民群众在医保领域的获得感、幸福感、安全感。二是加强依法行政组织领导。明确“一把手”负总责，分管领导主抓，周密部署，将法治建设纳入本单位年度重要工作，与业务工作同研究、同部署、同检查，努力确保各项任务落实到位。三是落实好党组书记第一责任人职责。真正发挥“关键少数”的“头雁效应”，巩固提升党建质量和水平，认真履行全面从严治党主体责任，不折不扣地把责任落实到位、压力传导到位、动力激活到位。

　　（二）强化职责，依法行政。一是强化基金监管。严格落实行政执法责任制，厘清协议管理和行政执法边界，加强医疗保障行政执法监督。同时，严格按照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》政策法规要求，进一步规范了自由裁量权和行政处罚程序的使用，确保行政执法有据可依，有规可循。2022年，医保局扎实开展集中宣传月活动，通过线上推送、线下宣讲的方式，广泛宣传政策法规、曝光典型案例。联合市公安局、市卫健委，开展为期半年的打击诈骗医保基金专项整治行动，综合利用智能监控大数据筛选审查、病历审查和现场检查手段，保持打击欺诈骗保违法犯罪高压态势。落实医保基金事中事后监管计划，联合市纪委监委派驻组，通过“双随机、一公开”平台，随机抽取被检机构及执法人员，开展专项检查，共处理定点医药机构65家，办理投诉举报线索3件，报送典型案例98例，追回医保基金及违约金1367.74万元。全面强化协议管理，依据协议查处违规医疗机构72家、药店152家，暂停医保协议1家，涉及违规金额233.17万元；稽核违规报销医药费用30人次，涉及金额56.27万元；移交司法诉讼案件1起，追回医保基金1.24万元。二是强化服务管理。立足人员实际，梳理清楚所有经办事项，人力重点投向审核、稽核、结算、拨付等待遇保障环节，向集中管理要效益，用整体能力提效率。2022年，初步构建起“市—镇—村”三级医保服务网络，24项医保经办政务服务事项下沉至镇（街道），8项高频医保经办业务延伸到村（社区）便民服务站，全力打通服务基层群众“最后一公里”，并实现18个镇（园区、街道）“15分钟医保服务圈”建设全覆盖；实行“大综窗”受理模式，真正实现“一窗受理”“一窗办结”，群众医保满意度不断提升。三是政策机制不断完善。有序推进医疗保障待遇清单制度、门诊共济保障机制、DRG支付方式、药品耗材招采制度等重点政策制度改革；全面落实生育保险、灵活就业人员医保等政策，群众医保获得感持续提升。

　　（三）接受监督、化解矛盾。一是及时精准开展信息宣传，强化信息发布工作，依法做好公示信息公开工作，全年共发布门户网站信息390余条，微信公众号166条，进一步提升政府网站和新媒体传播力、引导力、影响力、公信力。二是认真开展矛盾纠纷排查化解工作，密切关注社会舆情、回应社会诉求。共收到并办结市长信箱及12345工单2123件。

　　（四）加强学习、提供保障。完善学法用法制度，通过“医保课堂”等形式组织开展《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》等法律和《医疗保障基金使用监督管理条例》等各项医保政策法规，深入法治医保宣传，增强参与法治医保建设的主动性和积极性，教育引导职工养成守法行为习惯，自觉依法办事，树立法治信仰。及时组织全体党员参加“学宪法学党章考法律”活动，着力提升全体干部法律知识掌握水平，增强了法治意识。

　　二、存在的问题

　　2022年，通过全体医保人的共同努力，医保系统依法行政工作取得一定成效，但是与上级法治政府建设的要求和群众的期待，仍然存在一些差距和不足，这些我们将在今后的工作中，着力予以解决。

　　当前，依法行政工作中存在的问题主要有：一是依法行政工作责任压得还不够实，压力传导还不够；二是宣传载体还不够鲜活，群众参与的积极性、主动性还需进一步提升。

　　三、2023年主要工作安排

　　宜兴医保局将深入学习贯彻党的二十大精神，筑法治之基、行法治之力、积法治之势，严格落实《宜兴市党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责考评办法（试行）》等要求，督促医保系统严格依法办事，不断提升依法行政水平。

　　一是在学法用法中，积极主动学习各类法律，掌握各类法律知识，在日常工作中，不断强化创新学法用法意识，切实增强学法的实效性，提高学法用法的能力和水平。把用法作为学法的着眼点和落脚点，真正做到学以致用，在“学”字上下功夫，在“用”字上出效果，规范树立宪法和法制观念，增强法律素养和专业素质。

　　二是进一步加强部门协同，健全联合协作机制，协调卫健、市监、财政、审计、公安等部门，完善综合监管机制，形成监管合力。大力推进部门间联合执法、信息共享，健全协同执法、一案多处工作机制，促进监管结果协同运用。积极采纳社会监督员意见和建议，共同守护好老百姓的“救命钱”。

　　三是积极推进智能监管。全面运用省、无锡市医疗保障信息平台，通过智能监控疑点筛查加强医保监管工作，以智能监控实现对定点医疗机构医疗服务行为的全方位、全流程监控，将医保监管工作的重点由事后查处，转变为以事前预防、事中警示为重点，减少定点医药机构违规现象。

　　四是继续加强法制医保机关建设，加大干部队伍法制培训，强化依法行政理念，树立法治机关的良好形象。进一步加强监管队伍能力建设，着力提高监管效能，切实维护医保基金安全。