市医疗保障局

按照国家、省的改革要求，2022年12月底无锡市制定出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（锡政办发[2022]97号），于2023年1月1日起正式施行。

改革背景：“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”是国家、省深化医疗保障制度改革的重要任务。国务院办公厅于2022年4月出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，明确了改革要求和时间节点，省、设区市各级结合当地实际，分别进行贯彻落实，旨在通过医保基金内部结构调整，在不另外筹资、不增加单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

改革目的：进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题。通过调整个人账户计入办法，增加基金统筹共济能力，从而提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式，避免患病的参保人面对门诊费用负担只靠个人账户“不够用”的窘境，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。

    时间安排：计划分两年改革到位，其中：提高门诊统筹待遇水平、规范门诊慢特病保障、在职职工个人账户调整、个人账户家庭共济，于2023年1月1日起执行。退休人员个人账户调整政策，依据省规定，于2024年1月1日起执行。

主要利好：

一是门诊保障待遇大幅提高。年度最高支付限额由改革前在职1200元（退休1500元），提高到12000元。报销比例比改革前提高10%-35%。

二是门诊统筹使用范围扩大。改革前，门诊统筹只可在定点医院使用，而且需要个人账户用完后。改革后，门诊统筹除在定点医院使用外，部分支付限额还可以在定点药店、定点门诊部所使用，且无需个人账户用完后，更加方面群众就医购药。

三是个人账户实现家庭成员共济。改革前，个人账户只能由参保职工本人使用。改革后，个人账户的使用范围从参保职工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。老年退休人员个人账户不够用时，可以通过参加职工医保的子女的个人账户实行共济，减轻老年人医疗费用负担。

四是退休人员保障力度更大。门诊统筹待遇对老年退休人员适当倾斜，报销比例比在职人员提高10%。针对老年人特殊病发生率比较高的情况，完善门诊特殊病保障制度，扩大门诊特殊病病种范围，大幅提高保障待遇。

主要政策：

1、提高职工医保门诊统筹待遇

门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围。具体保障待遇见表1

表1：

在本市定点零售药店和定点门诊部（所）等发生的政策范围内合规医疗费用，统筹基金支付比例参照三级医疗机构的门诊支付比例执行，年度内各类基金支付的合规医疗费用限额为2000元，且计入门诊统筹年度医疗费用最高支付限额12000元以内。

经过处方流转平台外配的处方，在本市定点零售药店结算的，政策范围内药品费用统筹基金支付比例和限额与外配处方的定点医疗机构一致。

2、规范职工医保门诊特殊病保障

主要变化：病种范围扩大，保障待遇更高

病种范围：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）。

待遇标准：严格执行国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，符合基本医保政策范围内的门特治疗费用，均可纳入保障范围。与门特治疗无关的其他疾病门诊医药费用，不得纳入门特保障范围。具体标准见表2。

表2：

3、改进个人账户计入办法

个人账户按月计入。具体计入规则见表3

表3：

4、实现职工医保个人账户家庭共济

个人账户的使用范围从参保职工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女（需为本省基本医疗保险的参保人员）。家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，可以通过个人账户家庭共济的方式，享受家庭共济待遇，实现个人医药费用通过家庭共济进行分担。

同时拓展了个人账户使用范围：

①支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。

②支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。其中医疗器械和医用耗材包括：（1）口罩、新冠病毒抗原检测试剂；（2）血压计；（3）血糖测试仪、血糖试纸、一次性使用末梢采血针、笔式注射针；（4）体温计；（5）酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉签；(6）创口贴。

③支付在定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用。

④缴纳参保人员本人参加本省职工大额医疗费用补助（大病保险）、长期护理保险等的个人缴费，灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性趸交职工医保费，以及参保人员家庭成员参加本省城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费。

⑤购买本省及无锡市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

注意：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

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