市医疗保障局

　　以参保人员及其他个人为主体

　　此类主体的欺诈骗保行为主要有三类：一是通过伪造变造医学文书、医学证明等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出。如张某利用本人和其母亲的参保身份、社保卡，通过医托伪造异地住院资料5次，骗取医保基金30余万元；卢某在两地重复参保，用伪造票据到另一地进行手工报销，骗取医保基金24.28万元。此类行为主要发生在手工报销环节，随着医保信息化建设和异地就医医疗费用直接结算工作的推进，此类行为已被有效遏制。二是将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医，如参保人刘某某冒用同村参保居民苏某某医保卡就医报销医疗费，涉及16.83万元；退休人员付某某租借亲戚、朋友多张医保卡，通过虚构病情骗购医保药品并转卖牟利，造成医保基金损失40余万元。随着人脸识别实名制就医就诊的推行，此类行为在诊疗前端得到有效防范。三是非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利。如某参保人员通过频繁在多家定点医院大量开取种类固定的处方药品进行倒卖，骗取医保基金17.80万元；肾透析特病参保患者谢某、肖某等15人，通过收集血液透析病人慢病卡，虚构事实，隐瞒真相，倒买倒卖药品，骗取医保基金55.89万元。此类行为通过人工核验很难发现，在信息化建设落后地区较易发生。目前，医保部门利用大数据和医保智能监控系统，及时发现和预警异常就医就诊行为，对个人欺诈骗保行为形成有力打击。