市医疗保障局

　　基本案情

　　2024年6月21日上午8时许，被告人赵某驾驶两轮电动车将黄某（被告人梁某的父亲）撞伤至左股骨折。随后，被告人赵某、梁某在明知交通事故不能使用医疗保险报销的情况下，共谋向医院谎报称黄某是自己走路不小心摔伤，从中骗取基本医疗保险报销1.7万余元。被告人赵某、梁某到案后如实供述自己的犯罪事实，并退还医疗保险报销费用。

　　裁判结果

　　法院经审理认为，被告人赵某、梁某的行为构成诈骗罪。在共同犯罪中，二被告人均起主要作用，都是主犯，应当按照其所参与的全部犯罪处罚。二被告人归案后如实供述自己的犯罪事实，依法可以从轻处罚。二被告人退出了全部赃款，酌情予以从轻处罚。二被告人自愿认罪认罚，依法可以从宽处罚。综上，法院以诈骗罪判处被告人赵某、梁某有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币三千元。

　　宣判后，两被告人均未提出上诉，判决已发生法律效力。

　　案件解读

　　一、以欺诈手段骗取医保基金构成诈骗罪

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关人民群众切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。骗保行为危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益，必须依法严厉打击。

　　全国人大常委会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。本案中，被告人明知交通事故不能使用医疗保险报销，仍隐瞒事故真相、虚构受伤事实，是常见的欺骗手段，其行为实质是骗取医疗保障基金，应当以诈骗罪定罪处罚。

　　二、常见的欺诈骗保行为

　　每一位人民群众都是医保的参与者、建设者，也是医保的享受者，抵制医保骗保行为，共同守护医保基金安全，人人有责。

　　（一）定点医药机构的常见欺诈骗保行为

　　（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

　　（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

　　（4）分解住院、挂床住院；

　　（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　（二）行为人常见欺诈骗保行为

　　（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

　　（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

　　（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

　　（4）重复享受医疗保障待遇；

　　（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

　　（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。