市医疗保障局

各市（县）医疗保障局，国谈药定点医药机构：

为贯彻落实国家医保局、人力资源社会保障部《关于印发〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（医保发〔2025〕33号）以及江苏省医疗保障局、江苏省人力资源和社会保障厅《关于执行〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（苏医保发〔2025〕49号）要求，扎实推动国家医保谈判药品（以下简称“国谈药”）落地使用，同步调整完善我市“双通道”管理机制，现就有关事项通知如下：

一、更新国谈药“双通道”管理药品范围

按照省统一要求，2025年国家谈判新增的85个国谈药纳入双通道管理药品范围，同步更新我市特定药品及专项药品名录（详见附件1、2）。对本次目录调整中续约失败被调出的协议期内谈判药品，给予6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金可按原支付标准继续支付（详见附件3）。

二、完善特定药品分类支付政策

对特定药品按照适应症和医保限定支付范围进行分类管理，抗癌药不设基金支付上限，同步纳入门特恶性肿瘤病种保障范围；其他药品按照病种归类，设置同一病种门诊可报销的药品总费用年度限额或限定支付剂量，具体见附件1。

三、扎实推进国谈药进院

按照《江苏省医疗保障条例》和相关文件精神，谈判药品不受“一品两规”限制，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地，定点医疗机构要严格落实国谈药配备使用的主体责任，按照临床需求，做到“应配尽配、应采尽采”，切实提高谈判药品的可及性。对于在院内直接结算使用特定药品的病例，不纳入医保个人负担率考核。国谈药定点医院在门特病种保障以及住院期间直接结算特定药品中单独支付药品的，不纳入该院总额管理，实行单列结算。

四、加强双通道药品使用管理

各级医保经办机构要进一步强化双通道单独支付药品管理，严格单独支付药品的待遇申请、费用结算等流程；根据医保限定支付范围及说明书规定的适用范围、用法用量等细化具体单独支付药品的备案受理标准。要依托大数据，定期对辖区内单独支付药品的使用情况进行分析，对违反药品目录管理政策的两定机构和责任医师，依法依规处罚处理。

国谈药定点医疗机构要加强对医保责任医师的管理，不得将超说明书或超限定支付范围用药纳入基金支付范围。国谈药医保责任医师负责参保患者治疗各个阶段的诊疗服务和用药指导，包括诊断确认、用药申请、开具处方、复查评估等。国谈药定点零售药店要加强处方核验，落实好药品存储、配送等要求，确保纳入“双通道”管理药品的供应。

五、执行时间和要求

本通知自2026年1月1日起执行。在本通知印发之前所发生的个人合规购药费用，符合《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》和本通知用药管理规定的，可到各级医保经办机构办理报销手续。以前规定与本通知不一致的，以本通知为准。江阴市、宜兴市按照本通知规定执行。

附件：1.特定药品名录.pdf

2.专项药品名录.pdf

3.过渡期药品名录.pdf

无锡市医疗保障局

2026年1月21日