市医疗保障局

　　2025年，市医保局在市委、市政府的坚强领导和上级部门的精准指导下，以更大力度完善制度体系、更强担当深化改革、更实举措强化监管、更高标准优化服务，扎实做好各项工作，推进宜兴医保事业高质量发展。

　　一、优化政策供给，筑牢多层次保障网

　　强化基金精细化管理，科学执行总额预算制度，确保基金收支动态平衡。深化部门协同，依托“一人一档”精准挖掘参保潜力，参保扩面取得新突破。稳妥推进职工医保门诊共济保障改革，严格落实药品外配处方管理，调整生育保险待遇，将无创产前基因检测纳入医保支付，动态扩大“双通道”药品范围。严格落实医疗救助政策，为困难群众提供参保资助及住院、门诊救助。全面启用国家失能评估标准，规范长期护理保险发展。

　　二、攻坚重点领域，释放改革综合效能

　　DRG付费改革成效显著，住院人次和结算总额均有所下降。开展即时结算预付试点，覆盖三级医院及社区卫生服务中心，缓解机构垫资压力。稳步推进医疗服务价格改革，多批次调整服务项目价格，降低检验检查类项目，规范整合放射检查、泌尿系统透析类项目，优化中医类项目定价。常态化落实3批次药品集中带量采购，覆盖461个品种，涉及抗肿瘤、高血压、糖尿病等重点领域。严格落实药品“量价比较指数”监测，对价格异常药店进行约谈整改。

　　三、织密监管网络，守好群众“救命钱”

　　深入开展医保基金管理突出问题专项整治，组织现场检查与协议处理，追回违规基金并落实违约金，暂停、中止、解除相关协议，实施行政处罚，移交问题线索。强化源头治理，规范经办流程，对照典型问题开展排查整改，主动接受审计监督，常态化开展警示教育，对从业人员亲属在医药领域工作情况进行排查报备，落实回避制度。围绕基金支付、协议管理、监管、信访等重点领域，健全完善规章制度。加大稽核管理力度，高效开展数据核查，做好外伤审核工作，对不符合基金支付的案件予以拒赔。

　　四、做优服务体系，跑出便民“加速度”

　　高标准建成医保服务站，将外伤审核、特药认定等高频业务下沉至医院端，打造“身边医保”。全面推行生育津贴“免申即享”，实现省内医保关系转移接续“秒办结”。异地就医备案实现“线上秒备”，持续扩大联网结算医药机构范围。强化政策宣传引导，通过门户网站、微信公众号及“八走进”线下活动提升政策知晓度。高效做好人大、政协建议提案答复工作，妥善处理各类信访及热线工单1万余件。。

　　五、强化科技驱动，夯实治理“硬支撑”

　　大力推进智慧医保建设，医保码结算率提升至37.2%，刷脸支付在223家药店和154家医疗机构落地，群众就医购药更加便捷。扎实推进药品追溯码信息采集，确保上传率保持稳定。持续加强网络信息安全管理，开展系统弱口令排查、专线切换演练、病毒问题排查等，全力保障医保网络信息安全。