市医疗保障局

　　（一）零售药店在申请时至少应提交以下材料：

　　1、宜兴市社会医疗保险定点零售药店申请书〔由市医保中心统一印制〕；

　　2、药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

　　3、执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及劳动合同复印件，社会保险参保缴费证明;

　　4、医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件和职工花名册;

　　5、与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度、进销存管理制度、药师岗位职责制度、药品质量管理制度;

　　6、与医保有关的信息系统相关材料;

　　7、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告和上一自然年度财务报表（资产负债表、利润表）;

　　8、省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料；

　　9、药品经营品种价格清单

　　10、申请成为定点前一年内未受到相关行政主管部门处理或行政处罚的承诺书和不满足评估细则要求的要在三个月内完成整改否则主动放弃医保定点资格的承诺书共两份（有模板）。

　　11、房产证、房屋使用权证明或租房协议（一年以上）

　　12、营业场所平面结构图、尺寸图、区位图.

　　受理地址及咨询电话

　　受理地址：宜兴市宜城街道东氿大道99号医疗保障局4楼两定受理窗口

　　联系电话：80760103

　　相关附件下载：

　　附件1宜兴市社会保险定点零售药店申请条件.pdf

　　附件2宜兴市社会医疗保险定点零售药店申请书.pdf

　　附件3宜兴市申请医保定点零售药店现场评估记录表.pdf