市医疗保障局

　　（一）医疗机构在申请时至少应提交以下材料：

　　1、宜兴市社会医疗保险定点医疗机构申请书〔由市医保中心统一印制〕;

　　2、医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证复印件和营业执照复印件;

　　3、与医保政策对应的内部管理制度(具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度)和财务制度文本;

　　4、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

　　5、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告和年度（季度）财务报表（资产负债表、利润表）;

　　6、省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料；

　　7、工作人员名单及社会保险参保缴费证明；

　　8、医技人员执业资格证、注册证原件及复印件；

　　9、申请成为定点前一年内未受到相关行政主管部门处理或行政处罚的承诺书和不满足评估细则要求的要在三个月内完成整改否则主动放弃医保定点资格的承诺书共两份（有模板）。

　　10、房产证、房屋使用权证明或租房协议（一年以上）

　　11、营业场所平面结构图、尺寸图、区位图

　　受理地址及咨询电话

　　受理地址：宜兴市宜城街道东氿大道99号医疗保障局4楼两定受理窗口

　　联系电话：80760103

　　相关附件下载：

　　附件1宜兴市社会保险定点医疗机构申请条件.pdf

　　附件2宜兴市社会医疗保险定点医疗机构申请书.pdf

　　附件3宜兴市申请医保定点医疗机构现场评估记录表.pdf