市医疗保障局

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众切身利益和医疗保障事业长远发展。为严厉打击欺诈骗保行为，充分发挥典型案例警示、教育、引导效果，强化守法自律意识，现曝光3起违法违规使用医保基金典型案例，希望大家以案为鉴、警钟长鸣，共同守护好医保基金安全。

　　案例1  宜兴市参保人徐某某骗取医保基金案

　　2025年12月，参保人徐某某隐瞒受伤事实真相，将应由第三人承担的医药费用使用医保基金结算，骗取医保基金3078.76元。宜兴市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条等相关规定，责令其退回骗取的医保基金3078.76元，予以骗取金额2倍的行政罚款6157.52元，同时暂停当事人医疗费用联网结算3个月。

　　案例2  宜兴市某定点药店违法违规使用医保基金案

　　2026年5月，宜兴市医疗保障局查实参保人翟某某（该药店法人代表）将其在2025年3月21日于无锡市某某大药房有限公司使用门诊统筹购买的雷贝拉唑胶囊在其药店二次销售给4名顾客并再次使用医保基金结算，涉及违规金额288元。宜兴市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条和第四十一条、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第二十七条和第三十三条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，暂停该药店医保联网结算并责令退回医保基金288元，处2倍的行政罚款576元，另对翟某某暂停医疗费用联网结算3个月。案件线索已移送宜兴市市场监管局。

　　案例3宜兴市某定点医院违法违规使用医保基金案

　　2026年6月，宜兴市医疗保障局检查发现某定点医院存在“高编高靠、提高权重”等违规问题，涉及违规金额2573.78元。宜兴市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第二十三条和第三十五条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，责令退回医保基金2573.78元，处1倍的罚款2573.78元。此外，该定点医院还存在不合理用药、不合理治疗、高编高靠等违规行为，涉及金额55120.12元。根据2026年《无锡市医疗保障定点医疗机构服务协议》第八十三条规定，追回其违规使用的医保基金55120.12元，另收取20%的违约金11024.02元，合计66144.14元。

　　医保基金安全离不开全社会共同守护。宜兴医保在此温馨提醒广大参保人员、定点医药机构及相关从业人员，严格遵守医疗保障法律法规，自觉抵制各类欺诈骗保行为。医保部门将持续强化监管力度，深化多部门协同联动，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为，坚决守牢医保基金安全底线。