市政府关于宜兴市宇杰钢杆有限公司“9.14”一般物体打击事故调查报告的批复

　　市政府关于宜兴市宇杰钢杆有限公司“9.14”一般物体打击事故调查报告的批复

　　市“9.14”事故调查组：

　　你调查组《关于请求对宜兴市宇杰钢杆有限公司“9.14”一般物体打击事故调查报告进行批复的请示》收悉。经市政府研究，决定同意调查组提出的《宜兴市宇杰钢杆有限公司“9.14”一般物体打击事故调查报告》。

　　各有关单位要将调查组的建议意见办理落实情况，自批复之日起3个月内报市安委会办公室。

　　附件：《宜兴市宇杰钢杆有限公司“9.14”一般物体打击事故调查报告》

　　宜兴市人民政府

　　2018年12月13日

　　附件：

　　宜兴市宇杰钢杆有限公司“9.14”一般物体打击事故调查报告

　　2018年9月14日15时许，位于宜兴市和桥镇的宜兴市宇杰钢杆有限公司生产车间内发生一起物体打击事故，造成一名员工死亡，直接经济损失约120万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，以及《无锡市人民政府安全生产委员会关于对宜兴市宇杰钢杆有限公司“9.14”物体打击事故挂牌督办的通知》（锡安〔2018〕52号）的要求，宜兴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请监委相关人员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况及相关情况

　　宜兴市宇杰钢杆有限公司成立于1993年3月4日，统一社会信用代码：91320282250451998H，注册资本380万元整，公司类型：有限责任公司，法定代表人、主要负责人：陆杰，公司注册地址位于宜兴市和桥镇永兴村高塍路北，主要从事H型钢杆制作。主要生产设备有数控切割机、液压冲床、电焊设备和手提钻等，现有员工10余人。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　2018年9月14日7时30分左右，宜兴市宇杰钢杆有限公司员工开始上班。H型钢杆生产车间主任袁鑫平安排装配工在各自作业区域进行钢杆装配作业（H型钢杆的规格为26厘米×26厘米，长约8米，重约0.6吨，一端安装规格为47厘米×58厘米的底座）。其中，装配工童卫中在车间中部北侧区域作业。另外有10多根已经装配完成的钢杆堆放在童卫中作业区南面，钢杆底座都朝西，东端有长条枕木。童卫中装配作业时也将钢杆放置于该长条枕木上，装配完成后再将钢杆吊放至该钢杆堆放处（每竖列放置4根钢杆，东部高约1.1米，西部高约1.9米）。中午休息后，12时许童卫中等装配人员继续开始作业。15时许，童卫中面朝北在钢杆堆放处北面约0.6米处作业。童卫中将一面钻好孔的钢杆翻转时，身后堆放的钢杆突然倒塌，将童卫中下半身压住。童卫中大声叫喊起来。袁鑫平和其他工人立即赶来施救，用行车将钢杆吊起并拨打了“120”急救电话。袁鑫平开车将童卫中送医院时遇见正赶来的救护车，然后救护车将童卫中送宜兴市人民医院抢救。童卫中经抢救无效于当日21时许死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　1．该起事故造成1人死亡。死者：童卫中，男，48岁，身份证号码：32022319701014****，户籍地：宜兴市周铁镇棠下村长沟槽18号。

　　2．该起事故共造成直接经济损失约120万元人民币。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　1．直接原因

　　童卫中吊放钢杆时未放置稳当，且作业时未远离堆放区，翻转钢杆时的震动导致身后未放置稳当的钢杆倒塌，从而造成事故的发生。这是该起事故发生的直接原因。

　　2．间接原因

　　（1）现场安全管理不到位

　　宜兴市宇杰钢杆有限公司未对作业区域情况进行危险因素辨识，未制定装配安全操作规程和相应的钢杆堆放要求，同时未对生产作业现场进行事故隐患排查，导致装配人员作业时随意性大，存在钢杆放置不稳当的事故隐患。

　　（2）安全教育培训不到位

　　宜兴市宇杰钢杆有限公司对作业人员的安全教育培训缺少针对性，未能确保作业人员具备必要的岗位安全知识和技能，导致装配作业人员安全意识差，辨识危险的能力不足，未能意识到钢杆堆放不稳而存在的危险性。

　　（3）主要负责人履职不到位

　　宜兴市宇杰钢杆有限公司主要负责人陆杰未认真履职，未针对装配作业组织制定相应的安全操作规程和相应的钢杆堆放要求，未能认真督促检查本单位的安全生产工作，未能对生产作业现场进行有效安全管理。

　　3．事故性质

　　经调查认定，宜兴市宇杰钢杆有限公司“9.14”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、责任分析及处理建议

　　1．童卫中，宜兴市宇杰钢杆有限公司装配工，安全意识差，吊放钢杆时未放置稳当，且未远离钢杆堆放区从事装配作业，作业时震动导致钢杆倒塌，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

　　2．邵琳，宜兴市宇杰钢杆有限公司安全员，未认真履职，未能认真落实公司制定的安全生产教育培训制度，对从业人员的安全教育培训不到位，同时对作业现场缺乏必要监督，对本起事故的发生负有责任。建议由宜兴市宇杰钢杆有限公司按照厂规厂纪对其进行处理。

　　3．袁鑫平，宜兴市宇杰钢杆有限公司车间主任，未认真履职，对生产作业现场的安全监管不到位，未及时发现和消除钢杆堆放不稳当的事故隐患，对本起事故的发生负有责任。建议由宜兴市宇杰钢杆有限公司按照厂规厂纪对其进行处理。

　　4．陆杰，宜兴市宇杰钢杆有限公司主要负责人，未认真履职，未针对装配作业组织制定相应的安全操作规程和相应的钢杆堆放要求，未能认真督促检查本单位的安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项和第（五）项的规定，对本起事故的发生负有领导责任。建议由市安监局依法给予其相应的行政处罚。 

　　5．宜兴市宇杰钢杆有限公司，安全管理不到位，对作业人员的安全教育培训不到位，未能确保作业人员具备必要的岗位安全知识和技能，同时未能认真落实事故隐患排查治理制度，对生产作业现场存在的事故隐患未能及时发现和消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和第三十八条的规定，对本起事故的发生负有责任。建议由市安监局依法给予其相应的行政处罚。 

　　六、事故防范和整改措施建议

　　针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

　　宜兴市宇杰钢杆有限公司要认真汲取事故教训，依法履行企业安全生产主体责任，一是加强公司安全管理，针对装配作业组织制定相应的安全操作规程和明确相应的钢杆堆放要求，二是进一步有针对性地加强对从业人员的安全教育培训，确保从业人员具备和掌握必要的安全生产知识和岗位安全操作技能，三是认真落实事故隐患排查治理制度，切实加强现场安全管理，及时发现和消除事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

　　宜兴市宇杰钢杆有限公司“9.14”事故调查组

　　2018年11月6日