市卫生健康委员会

　　尊敬的居民朋友们：

　　您是否为高血压需要频繁测量而感到不便？

　　是否因糖尿病管理中的用药与饮食问题而困扰？

　　是否觉得慢性病如影随形，

　　难以应对？

　　请放心，您不再需要独自面对这些健康挑战——家庭医生签约服务与基层慢病筛防中心协同联动，正为您打造从“早发现”到“持续管”的全周期健康管理新模式！

　　PART 01

　　家医签约+慢病筛防中心

　　构建一体化健康管理新路径

　　屺亭街道社区卫生服务中心作为宜兴市首个通过江苏省基层慢病筛防中心（CSP）验收的单位，率先构建“屺亭CSP1+9家庭医生团队”协同模式，以慢病筛防中心为核心枢纽，纵向联动辖区内9个社区服务站，推动签约服务从“单点服务”向“体系化管理”升级，系统覆盖“防、筛、诊、治、管、康”全周期健康服务链路，真正实现居民在“家门口”就能享受到精准、连贯、闭环的健康管理。

　　PART 02

　　专业化筛防中心

　　让慢病管理更精准、更安心

　　屺亭慢病筛防中心依托经验丰富的家庭医生团队，引入上级医院专科医生资源赋能团队建设，配备人体分析仪、动脉硬化检测仪等先进慢病筛查与评估设备，融合规范诊疗能力与人性化社区服务，在专业与温度之间取得平衡。

　　在此，签约居民不仅可获得包括血压动态监测、血糖趋势分析、并发症风险筛查等在内的科学评估，更可享有基于个体情况的长期用药指导、生活方式干预与定期随访等系统化健康管理服务，让慢病管控真正安心、省心。

　　PART 03

　　真实案例：

　　看徐阿姨如何实现“糖”路健康管理

　　以签约居民徐阿姨为例，她通过筛防中心体验了“两筛三防”系统化的糖尿病管理服务：

　　精准筛查，明确状况

　　01一筛慢性病

　　筛查建档：填写《唐人知糖》健康问卷，生成个人健康档案，初步识别糖尿病风险。

　　精准诊断：针对高危人群，进一步进行OGTT（口服葡萄糖耐量试验）与糖化血红蛋白检测，明确诊断。

　　02二筛并发症

　　系统检查眼底、神经、肾脏、血管等关键指标，早期发现且干预并发症。

　　我办了慢病签约服务，邵主任是我的家庭医生，她不仅给我做了量血压、抽血等检查指标，还用人体分析仪和会说话的机器（动脉硬化检测仪）给我测血管弹性等等，最后还给我整体性地分析我目前的情况。

　　“三防”并进，全程护航

　　一防慢性病发生

　　开展个性化饮食与运动指导，从生活方式入手防控慢病。

　　二防慢性病发展

　　定期随访、用药调整与效果评估等规范管理病情。

　　当被提示“血管已经受到影响”的时候，我腿都软了，但邵主任却宽慰我说：“阿姨，不要着急，你的健康我来管，我们中心每周三有健康小课堂，你来参与，我们一起来练八段锦。”给我递上了四张处方——药怎么吃、饭怎么配、每天要走多少步，连中医耳穴压豆的穴位图都画好了！

　　三防慢性病致死致残

　　通过线上问诊与持续监测，实现“不离家”的病情跟踪，并畅通上级医院转诊渠道，有效控制疾病进展。

　　积极管理，成效可见

　　如今徐阿姨每天坚持运动并定期到中心接受血糖监测和运动饮食指导，更让她安心的是，每周三有市中医院内分泌专家定期坐诊，及时为她调整用药方案。

　　现在我每天坚持上午下午都来中心跟着练习八段锦，照着邵主任给我的方案调整饮食，现在我的血糖控制的稳稳的，邻居都说我气色好，显年轻，上次体检腰围瘦了6厘米！

　　PART 04

　　携手共建：

　　让慢病管理更主动、更省心、更有温度

　　屺亭CSP1+9家庭医生团队累计完成高血压、糖尿病初筛超1.6万人次，规范管理高风险人群近8000人，“三高”共管489人，开具运动处方552份，完成并发症筛查800余例。]

　　家庭医生签约服务与慢病筛防中心的结合，不仅是服务模式的升级，更是社区健康网络的坚实构建。我们希望通过这样的协同机制，让慢性病管理变得更主动、更精准、更贴近居民日常生活，让基层医疗服务能力与满意度持续增强，“基层首诊、全程管理”格局进一步巩固。