主持人：

　　您好！听众朋友，欢迎收听《政风行风热线》，我是主持人梧阳。为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，更好保障病有所医。根据上级的统一部署安排，我市新组建了医疗保障局，应该说，该局的成立不仅整合了资源和部门责权，提高了机构的权威性、专业性和稳定性，更打造了医疗保障和医疗服务的社会治理机制和一体化的医疗保障公共服务平台。

　　今天是宜兴市医保局的热线时间，首先来向大家介绍一下今天应邀来到直播室的嘉宾，他们是市医疗保障局党组书记、局长黄国明，市医疗保障局副局长沈亚军，市医保中心主任闻俊，市医保局待遇保障和医药服务管理科科长、市医保中心副主任蒋文伟，市医保局医药价格和招标采购科科长、市医保中心副主任周嘉新，欢迎各位作客直播室。

　　相关领导：

　　主持人好！各位听众朋友，大家好！今天，我们有幸来到《政风行风热线》，将通过这个平台与广大听众沟通，非常愿意接受社会各界的咨询和反映。

　　主持人：

　　听众朋友，如果大家有什么看法和意见、建议都欢迎参加到我们的访谈中来，发表你的观点，也可以提出你所关心的问题。热线号码是88568909，期待您的参与。

　　主持人：

　　 宜兴市医保局于今年3月26日正式挂牌成立，作为此轮机构改革新组建的部门，这个部门的主要职责是什么？

　　黄国明：

　　 医保部门是本轮机构改革中新组建的部门，这充分反映了市委、市政府对事关人民群众切身利益医疗保障工作的高度重视。新的医保部门，一方面，把所有与医保相关的职责都整合到了医保部门；另一方面，定位新时代新要求，特别是从人民群众获得感的角度明确了新的内涵。

　　其主要职责概括而言，1是加强医保基金监管，维护基金安全，切实打击欺诈骗保行为；2是按照“保基本、可持续”的原则，建立健全各项医疗保障政策制度；3是聚焦人民群众医药费负担问题，配合上级组织实施好药品耗材招采政策；4是组织执行全市统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录、支付标准以及医疗服务项目价格；5是不断提升医保公共服务能力，为人民群众提供更高效更便捷的医保公共服务。

　　主持人：

　　市医保局成立以来，群众对医保部门寄予了厚望，希望新组建的医保局能够出实招、硬招有效解决看病贵、看病难这个一直困扰群众的痛点难点问题。请问围绕群众的这些新期待，医保局成立以来做了哪些工作？

　　黄国明：

　　  市医保局自组建以来，一方面，积极对接原物价、人社、民政、卫计等部门，迅速完成了人员转隶、职能划转等重点工作，确保相应职能平稳有序过渡。

　　另一方面，从有效解决群众“看病贵、看病难”的民生问题着手，我们重点推进了以下举措：1、修订完善医保政策体系。对照上级政策，规范、调整、修订了《宜兴市社会医疗保险定点医药机构协议管理试行办法》等多个医保政策文件，切实规范医保政策服务行为，提升相关参保群众的医保待遇。2、探索建立覆盖全民、筹资多元、管理规范的长期护理保险制度，于4月1日正式出台我市的长期护理保险实施意见，首批重度失能人员将与无锡大市同步享受政策补助。3、深入推进异地就医政策的执行和宣传。目前，相关政策执行平稳有序。4、实现长三角地区跨省异地就医门诊一体化直接结算。我市成为无锡大市中首个结算成功的统筹区。5、开通无锡居民大市一卡通直接结算，实现无锡大市一卡通对我市参保人群的全覆盖。6、组织开展打击欺诈骗保宣传月系列活动，切实加强舆论引导和正面宣传。7、开展全市定点医药机构专项巡查，实地检查定点医药机构370余家，基本实现全覆盖，约谈定点药店3家，暂停并解除医保定点医院1家、药店2家，按协议处理1家，挽回基金损失约15万元。

　　应该说，市医保局成立近半年来，群众能够亲身感受到医保方面的获得感、幸福感得到了增长。

　　主持人：

　　近年来，群众普遍感觉参保对象的医保待遇逐年提高。请问，目前我市参保对象的医疗保障待遇处于怎样的水平？居民医保筹资比例是如何规定的？个人筹资部分是多少？

　　沈亚军   ：

　　  经过多年努力，我市已逐步建立起广覆盖、多层次的医疗保障体系，构筑起基本医保、大病保险、医疗救助三道保障线，群众应该能感受医保待遇的逐年提高。

　　目前，我市职工医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例达84.1%，比无锡和江阴略高。但城乡居民医保筹资标准和结报率均低于无锡地区。2019年，我市居民基本医疗保险筹资标准为1000元/人.年，其中，个人缴纳330元/人.年，筹资标准远远低于无锡、江阴周边地区。因此，我市居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例也较低，目前为50.9%，与上级目标要求尚有距离。

　　围绕提高我市医保结报率，我局积极贯彻上级政策要求，于近期及时调整完善了相关政策，取得了良好效果。一方面，围绕异地就医结报政策，从5月1日起实行统筹区外公立医院和民营医院同等报销待遇，民营医院住院医疗费用基金支付比例提高20%，与公立医院报销比例一致。放宽异地就医结报限制，异地就医不再指定医疗机构，取消非指定医院治疗需多承担10%转院费用的政策，有效减轻异地就医人群的看病负担。

　　同时，根据省局要求，对照我市职工医保药品目录库范围，从7月份起调整居民医保药品目录库，将16606种原居民医保不可报药品纳入可报范围，10544种药品提高报销比例，有效减轻居民医保参保人员的用药负担。从6月1日起，我市还积极落实儿童苯丙酮尿症保障政策，切实减轻儿童罕见病患者的家庭负担。7月1日起，16种新增抗癌药被纳入参照特药管理药品范围，职工医保和居民医保参保分别报销65%和60%。

　　在职工医保于2017年开通无锡大市一卡通的基础上，今年我局积极协调无锡，开发应用居民医保无锡大市一卡通信息系统，从7月1日起无锡市本级、宜兴、江阴三地可实现两两互通直接刷卡结算，赴无锡江阴看病个人无需承担转院费用。

　　未来两年，我市居民医保的筹资标准和结报待遇还将实现大幅提高。根据市政府第31次常务会议的精神，至2021年我市居民医保筹资标准和待遇政策，将与无锡大市实现并轨。

　　主持人：

　　听说宜兴已出台长期护理保险的实施意见。请问哪些人可以申请享受长期护理保险待遇？筹资标准是多少？待遇标准和支付途径是怎样的？

　　蒋文伟：

　　  探索建立覆盖全民、筹资多元、管理规范的长期护理保险制度，是今年医保领域的重大惠民举措。

　　凡是参加宜兴市社会医疗保险，具备社会医疗保险待遇资格且参加长期护理保险的参保人因年老、疾病、伤残等导致失能，经过治疗病情稳定后，丧失生活自理能力持续6个月以上，需要长期护理的，经失能评定和资格认定，均可享受长期护理保险待遇。参保人经评估恢复生活自理能力的，停止享受长期护理保险待遇。

　　长护保险基金由个人缴费、政府补助和职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险统筹基金划转部分组成。筹资标准为每人每年100元，其中个人缴纳30元/人，政府补助30元/人，医保统筹基金筹集40元/人。2019年度个人缴费部分免征，2020年度起按规定缴费。

　　符合享受条件的长期失能参保人，属于长期护理保险支付范围及支付标准以内的费用，由长期护理保险基金按标准定额支付。重度失能人员：50元/人*天，中度失能人员：30元/人*天。

　　入住定点护理院住院护理的，费用支付给定点护理院；居家接受定点护理机构上门服务的，费用支付给定点护理机构；居家由亲友或他人提供护理服务的，待遇费用原则上支付给参保人，特殊原因可提出申请经商保机构同意，可支付给监护人或护理人员；居住非定点护理机构（包括养老（残）院、颐养院、托养中心、福利院、安宁疗护中心等）的，视同居家由亲友护理，待遇费用可支付给参保人或监护人；异地（无锡市以外地区）居住享受待遇的，待遇费用可支付给参保人或监护人。

　　我市参保居民长期护理保险的待遇享受时间与无锡同步。

　　主持人：

　　最近，我发现多个平台都在宣传异地就医联网结算的政策。我平时住在宜兴，假如近期想去南京动手术，需如何办理异地就医结算手续？根据现行政策，异地就医前没有转院手续也没有备案的话报销时要扣除20%的转院费？如果参保人在异地有突发病情，急诊住院，该怎么报销？

　　闻俊：

　　  这个只需前往南京就医前到经办机构办理异地就医备案登记手续就可以。备案登记办理方式有三种：1是携带社会保障卡到经办机构窗口（职工医保在教育西路一号劳动保障服务大厅办理，居民医保在宜城街道人民北路62号业管中心办理）；2是电话办理：职工医保87998303，居民医保87900309；3是关注“宜兴医保”微信公众号，绑定个人信息后自助办理。办理后，就可以实现在南京所有的联网定点医院刷卡结算，出院时只需要支付个人负担金额就可以了。

　　在异地突发疾病后不用着急，先以治疗为主。治疗结束后带好本次急诊入院的门诊病历、急诊诊断证明、医院收费票据、医药费明细清单原件，回当地经办机构经审核后手工报销。如符合政策规定，在收齐材料后20个工作日内办结，不需要扣除转院费。

　　主持人：

　　 我市的大病保险政策保障范围是什么？具体保险比例及标准是多少？

　　沈亚军  ：

　　凡参加我市基本医疗保险的人员都属于大病保险的享受对象。大病保险的保障范围不分病种，住院和门诊特殊病种特定治疗的合规医疗费用都可纳入报销。“合规医疗费用”是指参保人员住院（含特殊病种门诊特定治疗项目）医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险或公务员医疗补助补偿后的个人负担（全自费除外）的部分。

　　目前，我市参保人员大病保险的起付标准为2万元。参保职工个人负担在2万元以上至5万元（含）的部分，按50%比例补助；个人负担在5万元以上至8万元（含）的部分，按60%比例补助；个人负担在8万元以上的部分，按80%比例补助，年度内不设最高补助限额。参保居民个人负担在2万元以上至10万元（含10万元）的部分，按50%比例补助；10万元以上的部分，按60%比例补助。

　　主持人：

　　近年来，由于临床使用广泛，高值医用耗材价格虚高、过度使用等问题已成为增加患者就医负担的重要因素。请问针对这一问题，医保部门是如何监管以减轻患者负担的？

　　周嘉新：

　　  高值医用耗材是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、群众费用负担重的医用耗材，比较常见的包括心脏支架、人工关节、固定板、人工晶体等。

　　为切实加强医用耗材集中采购管理，深入推进医用耗材治理改革，降低医用耗材虚高价格，按照省纪委监委专项治理的要求，省医保局专门制定印发了《关于推进医用耗材阳光采购的实施意见》，建设阳光采购平台；无锡市局是省集中采购试点，今年8月份也已成立无锡市公立医疗机构药品和医用耗材阳光采购联盟，先后已组织二级以上公立医疗机构对体外循环及血液净化等6大类品种组团联盟带量采购价格谈判。

　　高值医用耗材带量采购与以往医耗招采改革最大的不同是把采购量落到实处，以“量”换价，真正实现带量采购、招采合一、量价挂钩，促使价格大幅度降低，从而减轻群众医疗负担。下一步，我局将按照“市级组织、联盟采购、平台操作”的方式，完善医用耗材阳光采购机制，减轻生产企业销售成本，净化招采行业生态，配合无锡市局根据采购品种组织我市相关医疗机构参与采购，并督促结果执行。届时，群众将切身体会到这项政策带来的优惠。

　　主持人：

　　 如今慢性病患者越来越多，请问参保职工该如何申请慢性病门诊补助？申请后能享受哪些医疗待遇？             

　　闻俊：

　　 参保职工应持一年来相关的病历资料、检查诊断报告单以及社保卡、身份证等相关材料，到相应鉴定医院（宜兴市人民医院、中医院或第二人民医院）的医保科提出申请，医保局每季度组织相关专家开展鉴定。对通过的人员，自次月起按规定享受慢性病门诊医疗补助待遇。申请重性精神类疾病的到无锡精神卫生中心医保办办理鉴定，通过后将相关材料交医保局医保中心登记后即可享受。

　　可享受医疗待遇为在个人账户用完之后，在起付标准以上，医保可报范围之内根据就诊医院的等级按比例分摊，一年内补助标准不超过3000元。参保人员最多可申请两个病种，通过两个病种的年度补助标准增加1000元。其中，在职职工、退休人员的年度起付标准分别为500元、300元。在社区中心（站）、本市非社区医院、市外医疗机构发生的符合门诊慢性病门诊补助的医疗费用在职人员分别按70%、60%、50%补助，退休人员在在职人员的基础上分别再提高10个百分点。

　　主持人： 

　　 缓解“看病贵、看病难”，切实减轻医疗负担、提高医保待遇，这是广大参保群众的共同心愿。下一步，我们医保局还将从哪些方面入手，进一步增进群众的医保获得感和幸福感？             

　　黄国明   ：

　　 医保工作直接关系全市百万参保人员的切身利益。当前，看病难、看病贵依旧是困扰群众的痛点难点问题，也是医保部门长期以来在努力化解的突出问题。

　　下一步，我们将立足以人民为中心的理念，贯彻落实好上级政策，进一步完善我市医保政策待遇，让人民群众切身感受到医保新政带来的便利和获得感：

　　一、在职工医保方面

　　1、调整住院医疗费用结报起付线。

　　2、取消特殊病种门诊医疗补助年度起付标准，提高年度结报额。

　　3、进一步完善慢性病门诊补助政策。按照国务院和省医保局的统一部署，及时将高血压纳入职工慢性病门诊补助范围，享受慢性病补助待遇。

　　 以上三项政策的调整可提高住院结报率0.5个百分点，职工医保住院结报率达85%左右。同时让肿瘤病人、高血压病人、糖尿病人等特殊病患者享受到更高的结报待遇，可有效缓解“因病致贫”的突出矛盾，提升参保职工的获得感。

　　二、在居民医保方面

　　1、要提高居民筹资标准。2020年我市普通居民年筹资标准从2019年的1000元/人提高至1140元/人，其中个人自负从330元/人提高至360元/人，各级财政补贴从670元/人提高至780元/人，个人增长30元，财政补贴增长110元，财政补贴力度进一步加大。

　　2、大幅提高居民医保住院医疗待遇。全面提高本市一级和二级医疗机构结报比例，并将宜兴市人民医院和宜兴市中医医院调整至按本市二级医疗机构标准结报；无锡市三级医疗机构调整为按本市三级医疗机构标准结报。

　　3、进一步提升大病保险待遇：从10月1日起，下调大病保险起付线，并提高各分段大病基金补偿比例。

　　4、调整居民诊疗项目库，进一步规范居民诊疗项目库的个人自负比例，切实减轻居民的自负费用。

　　5、按照省、无锡统一部署，扩大高血压、糖尿病病种范围，纳入特殊病门诊补助范围，有效减轻病患者负担。

　　同时，我们医保领域将从社会关注度高、事关人民群众切身利益的四项重点改革入手，进一步发挥好引导性、基础性作用，助推“三医联动”改革向纵深发展。            

　　1、稳妥推进医保付费方式改革。我们将配合无锡做好江苏省基本医疗保险付费方式改革中（DRGS）国家试点工作。稳步推进总额控制下以按病种付费为主的多元复合医保支付方式改革，持续完善按病种收付费政策，制定按病种收付费病种编码和收费标准目录，以实现医保支出有控制、医药控费有动力、服务质量有保障、参保人群得实惠的多方共赢医改目标。

　　2、适时调整完善医保“三目录”。按照国家开展新一轮医保“三目录”调整工作相关要求，建立完善医保三项目录动态调整机制，重点将人民群众高度关注的癌症等重大疾病、慢性病、罕见病及儿童用药等纳入医保。

　　3、配合推进药品耗材招标采购制度改革。按照无锡试点开展药品招标采购制度改革工作的统一部署，配合无锡做好全省试点。同时，加快推进带量采购工作的全面落实。

　　4、深化医疗服务价格动态调整机制。全面对接省、无锡市医保局“放管服”改革要求，积极做好医疗服务价格动态调整的权限承接，并适时开展医疗服务价格的调整。

　　主持人：                  

　　作为新组建的部门，这是医保局第一次参加政风热线的直播访谈，节目最后请黄局长简要分享一下您的感受！

　　黄局长：

　　作为新组建的部门，这是我们第一次参加政风热线的直播活动。通过这次活动，我们更深切地感受到医保部门的责任重大、使命光荣。虽然，医保局成立以来，我们一直努力在方便人民群众就医、减轻医药费用负担、提高医疗保障水平、确保政策落地等方面做出实效，但与人民群众的期盼还有不小的差距，还有大量的工作要做。作为新时代的医保人，我们会切实扛起医保事业发展的重任，勇于担当、勇于改革、勇于创新，全力以赴打造让人民满意的医保机关，努力让全市人民的医保获得感、幸福感得到持续增长。

　　主持人：                  

　　  时间关系，今天的节目就到这里，感谢几位嘉宾，感谢听众朋友的收听！再见。

　　相关领导：

　　 谢谢大家！再见。